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प्रधानमंत्री जन आरोग्य योजना (पीएम-जय) के बारे में

आयुष्मान भारत


यूनिवर्सल हेल्थ कवरेज (यू-एच-सी) के उद्देश्य को प्राप्त करने के लिए, भारत सरकार की एक प्रमुख योजना “आयुष्मान भारत” का प्रक्षेपण राष्ट्रीय स्वास्थ्य नीति 2017 के द्वारा अनुशंसित किया गया। यह पहल, सतत विकास लक्ष्यों (SDGs) और इसकी रेखांकित प्रतिबद्धता को पूरा करने के लिए तैयार की गई है, जिसका उद्देश्य है की “कोई भी पीछे ना छूटे।”

“आयुष्मान भारत” स्वास्थ्य सेवा वितरण के क्षेत्रीय और खंडित दृष्टिकोण से हट कर, एक व्यापक और अपेक्षित स्वास्थ्य सेवा की ओर बढ़ने का प्रयास है। इस योजना का उद्देश्य प्राथमिक, माध्यमिक और तृतीयक स्तर पर स्वास्थ्य सेवा प्रणाली (प्रिवेन्शन, प्रमोशन एवं एंबुलेटरी केयर) को समग्रित रूप से सम्बोधित करना है। आयुष्मान भारत अबाध्य स्वास्थ्य सेवाओं की ओर एक बड़ा क़दम है। इसमें दो अंतर-संबंधित घटक शामिल हैं, जो निमलिखित हैं: -

  • स्वास्थ्य एवं कल्याण केंद्र (HWC’s)
  • प्रधानमंत्री जन आरोग्य योजना (पीएम-जय)

1. स्वास्थ्य एवं कल्याण केंद्र (HWCs)

फरवरी 2018 में, भारत सरकार ने मौजूदा उप केंद्रों और प्राथमिक स्वास्थ्य केंद्रों को बदलकर 1,50,000 स्वास्थ्य एवं कल्याण केंद्र (HWCs) बनाने की घोषणा की। यह पहल, व्यापक प्राथमिक स्वास्थ्य केंद्र (CPHC) और स्वास्थ्य सेवाओं को लोगों के घरों तक पहुंचाने की कोशिश हैं। इन केंद्रों में नि:शुल्क आवश्यक दवाइयाँ, गैर-संचारी रोगों सहित नैदानिक एवं मातृ और बाल स्वास्थ्य सेवाएँ भी उपलब्ध हैं।

इन स्वास्थ्य एवं कल्याण केंद्रों की परिकल्पना अपने क्षेत्र की संपूर्ण आबादी में प्राथमिक स्वास्थ्य सेवाओं का विस्तार एवं सार्वभौमिकता के लक्ष्य से की गई। स्वास्थ्य संवर्धन और रोकथाम की रचना व्यक्तियों और समुदायों में स्वस्थ व्यवहारों को अपनाने और लोगों को स्वस्थ व सशक्त बनाने के लिए की गयीं हैं ताकि वे जटिल बीमारियों और उनसे उत्पन जोखिम से सुरक्षित रह सकें।


2. प्रधानमंत्री जन आरोग्य योजना

आयुष्मान भारत के तहत दूसरा घटक प्रधानमंत्री जन आरोग्य योजना है जिसे लोग (पीएम-जय)के नाम जानते हैं। यह योजना 23 सितंबर, 2018 को भारत के माननीय प्रधानमंत्री श्री नरेंद्र मोदी के द्वारा रांची, झारखंड में शुरू की गई।

आयुष्मान भारत (पीएम-जय)दुनिया की सबसे बड़ी स्वास्थ्य आश्वासन योजना है, जिसका उद्देश्य प्रति परिवार प्रति वर्ष 5 लाख रुपये तक का मुफ़्त इलाज माध्यमिक और तृतीयक स्वास्थ्य सेवाओं के लिए 10.74 करोड़ से भी अधिक गरीब और वंचित परिवारों (या लगभग 50 करोड़ लाभार्थियों को) मुहैया कराना जो भारतीय आबादी का 40% हिस्सा हैं। यह संख्या और शामिल किए गए परिवार ग्रामीण और शहरी क्षेत्रों की सामाजिक-आर्थिक जाति जनगणना 2011 (SECC 2011) के अभाव और व्यावसायिक मापदण्डों पर आधारित हैं। (पीएम-जय)को पहले राष्ट्रीय स्वास्थ्य सुरक्षा योजना (NHPS) के नाम से जाना जाता था। पूर्ववर्ती राष्ट्रीय स्वास्थ्य योजना (RSBY), जिसका प्रमोचन 2008 में हुआ था, का विलय (पीएम-जय)में किया गया। इसलिए (पीएम-जय)के तहत, उन परिवारों को भी शामिल किया गया है जो RSBY में उल्लिखित थे, लेकिन SECC 2011 के डेटाबेस में मौजूद नहीं हैं। (पीएम-जय)पूरी तरह से एक सरकार द्वारा वित्त-पोषित योजना है जिसकी कार्यान्वयन की लागत केंद्र और राज्य सरकारों के बीच बाटी गई है।

(पीएम-जय) की मुख्य विशेषताएं
  • (पीएम-जय)पूरी तरह से सरकार द्वारा वित्त-पोषित दुनिया की सबसे बड़ी स्वास्थ्य बीमा/आश्वासन योजना है।
  • यह योजना भारत में सार्वजनिक व निजी सूचीबद्ध अस्पतालों में माध्यमिक और तृतीयक स्वास्थ्य उपचार के लिए प्रति परिवार प्रति वर्ष 5 लाख रुपये तक की धन राशि लाभार्थियों को मुहया कराती है।
  • 10.74 करोड़ से भी अधिक गरीब व वंचित परिवार (या लगभग 50 करोड़ लाभार्थी) इस योजना के तहत लाभ प्राप्त कर सकतें हैं।
  • (पीएम-जय)सेवा संस्थान अर्थात “अस्पतालों” में लाभार्थी को स्वास्थ्य सेवाएँ निशुल्क प्रदान करती है।
  • (पीएम-जय)चिकित्सा उपचार से उत्पन अत्यधिक ख़र्चे को कम करने में मदद करती है, जो प्रत्येक वर्ष लगभग 6 करोड़ भारतीयों को गरीबी की रेखा से नीचे पहुचा देता है।
  • इस योजना के तहत अस्पताल में भर्ती होने से 3 दिन पहले और 15 दिन बाद तक का नैदानिक उपचार, स्वास्थ्य इलाज व दवाइयाँ मुफ्त उपलब्ध होतीं हैं।
  • इस योजना के तहत परिवार के आकार, आयु या लिंग पर कोई सीमा नहीं है।
  • इस योजना के तहत पहले से मौजूद विभिन्न चिकित्सीय परिस्थितियों और गम्भीर बीमारियों को पहले दिन से ही शामिल किया जाता है।
  • (पीएम-जय)एक पोर्टेबल योजना हैं यानी की लाभार्थी इसका लाभ पूरे देश में किसी भी सार्वजनिक या निजी सूचीबद्ध अस्पताल में उठा सकतें हैं।
  • इस योजना में लगभग 1,393 प्रक्रियाएं और पैकिज शामिल हैं जैसे की दवाइयाँ, आपूर्ति, नैदानिक सेवाएँ, चिकित्सकों की फीस, कमरे का शुल्क, ओ-टी और आई-सी-यू शुल्क इत्यादि जो मुफ़्त उपलब्ध हैं।
  • स्वास्थ्य सेवाओं के लिए निजी अस्पतालों की प्रतिपूर्ति सार्वजनिक अस्पतालों के बराबर की जाती है।
पीएम-जय के तहत लाभ

भारत में कई सरकारी वित्त-पोषित स्वास्थ्य बीमा योजनाओं रही है जिनके अंतर्गत विभिन्न राज्यों में प्रति परिवार 30,000 रुपये से लेकर 3,00,000 रुपये तक की धन राशि मुहैया कराई जाती थी जो असमानता उत्पन करती थीं। (पीएम-जय) समस्त लाभार्थियों को सूचीबद्ध माध्यमिक और तृतीयक स्वास्थ्य सेवाओं के लिए प्रति परिवार प्रति वर्ष 5,00,000 रुपये मुहैया कराती है। इस योजना के तहत निम्नलिखित उपचार निशुल्क उपलब्ध हैं।

  • चिकित्सिक परीक्षा, उपचार और परामर्श
  • अस्पताल में भर्ती से पूर्व ख़र्चा
  • दवाइयाँ और चिकित्सा उपभोग्य
  • गैर-गहन और गहन स्वास्थ्य सेवाएँ
  • नैदानिक और प्रयोगशाला जांच
  • चिकित्सा आरोपण सेवाएं (जहां आवश्यक हो)
  • अस्पताल में रहने का ख़र्चा
  • अस्पताल में खाने का ख़र्चा
  • उपचार के दौरान उत्पन्न होने वाली जटिलताएँ
  • अस्पताल में भर्ती होने के बाद 15 दिनों तक की देखभाल

इस योजना में 5,00,000 रुपये का लाभ पूरे परिवार को मिलता है, यानेकि इसका उपयोग परिवार के एक या सभी सदस्यों द्वारा किया जा सकता है। RSBY योजना के तहत पाँच सदस्यों की पारिवारिक सीमा थी। उन योजनाओं से सीख लेते हुए, (पीएम-जय)की संरचना इस प्रकार की गई है कि परिवार के आकार या सदस्यों की उम्र पर कोई सीमा नहीं रखी गई है। इसके एलवा, पहले से मौजूद विभिन बीमारियों को इस योजना में पहले दिन से ही शामिल किया जाता है। इसका मतलब यह है कि (पीएम-जय)में नामांकित होने से पहले किसी भी क़िस्म की बीमारी या स्वास्थ्य अस्थिथि से पीड़ित व्यक्ति उन सभी चिकित्सीय परिस्थितियों के लिए, और साथ ही पीएम-जय योजना के तहत सारे उपचार, प्राप्त करने के लिए पहले दिन से ही लाभार्थी है।

PM-JAY Milestone image

सम्मिलन


राष्ट्रीय स्वास्थ्य प्राधिकरण (रास्वाप्रा) और कर्मचारी राज्य बीमा निगम (ईएसआईसी) के बीच सम्मिलन

राष्ट्रीय स्वास्थ्य प्राधिकरण(रास्वाप्रा) ने कर्मचारी राज्य बीमा निगम (ईएसआईसी) के साथ साझेदारी की है। आयुष्मान भारत - प्रधानमंत्री जन आरोग्य योजना (एबी पीएम-जय) और कर्मचारी राज्य बीमा योजना (ईएसआईएस) के बीच यह तालमेल एक पारिस्थितिकी तंत्र बनाएगा, जिसमें ईएसआईसी के लाभार्थी एबीपीएम-जय से सम्मानित अस्पतालों और इसके विपरीत सेवाओं का उपयोग कर सकेंगे।

पीएम-जय और ईएसआईसी के बीच सम्मिलन देश में स्वास्थ्य प्रणालियों के विकास के लिए एक ऐतिहासिक पहल है। यह निर्धारित स्वास्थ्य लाभ पैकेजों के साथ-साथ पीएम-जय के तहत गुणवत्ता सेवा प्रदाताओं के एक स्थापित नेटवर्क की उपस्थिति का लाभ उठाएगा, जिससे योजनाओं के लिए सेवाओं का मानकीकरण हो सके। इसके अलावा, यह ईएसआईसी गैर-सूचीबद्ध अस्पतालों में स्वास्थ्य सेवाओं के लिए उच्च मांग पैदा करेगा जो वर्तमान में कम उपभोग मे हैं। यह पीएमजय के तहत प्रतिपूर्ति धनराशि के उपयोग के माध्यम से अधोसंरचना और ऐसी सुविधाओं के विकास में सहायता करेगा।

शुरुआती चरण में, अहमदनगर, महाराष्ट्र और बीदर, कर्नाटक में एक पायलट का संचालन किया जा रहा है, जिसमें इन जिलों के ईएसआईसी लाभार्थी पीएम-जय से जुड़े अस्पतालों में पीएम-जय सेवाओं का उपयोग कर सकेंगे। योजना के तहत लाभार्थी सभी 1,393 माध्यमिक और तृतीयक पैकेजों के लिए पात्र होंगे और इस पहल को 102 जिलों तक बढ़ाया जाएगा, जिसमें देश भर में अंतिम रूप से कवरेज की योजना होगी।

एबी पीएम-जय और (ईएसआईएस) के बीच सम्मिलन के मुख्य लाभ:
  • ईएसआईसी के लाभार्थियों को एबी पीएम-जय के तहत स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं तक पहुंच मिलेगी
  • एबीएम पीएम-जय लाभार्थी ईएसआईसी गैर-सूचीबद्ध अस्पतालों में सेवाओं का लाभ उठा सकेंगे।
  • ईएसआईसी के लाभार्थी अपने ईएसआईएस कार्ड का उपयोग एबी पीएम-जय प्रसूता अस्पतालों में मुफ्त इलाज के लिए कर सकती हैं।
  • इसी तरह, एबी पीएम-जेएवाई के लाभार्थी ईएसआईसी सूचीबद्ध किए गए अस्पतालों में मुफ्त इलाज के लिए अपने पीएम-जय कार्ड का उपयोग कर सकते हैं।
  • अधिक जानकारी के लिए लाभार्थी ईएसआईसी टोलफ्री नंबर: 1800 112 526/1800 113 839 पर कॉल कर सकते हैं
  • एबी पीएम-जय के तहत सूचीबद्ध अस्पतालों की सूची के लिए यहां क्लिक करें

पीएम-जय क्यों: एक पृष्ठभूमि


पिछले कुछ दशकों में, दुनिया की नजर भारत पर है क्योंकि यह अर्थव्यवस्था दुनिया की तीन सबसे तेजी से बढ़ती अर्थव्यवस्थाओं में से एक है। हालाँकि, कई क्षेत्रों में उल्लेखनीय प्रगति करने के बावजूद, भारत अभी भी प्रति व्यक्ति सकल घरेलू उत्पाद के आधार पर देशों के विश्व बैंक वर्गीकरण के अनुसार, निम्न मध्यम-आय वाले देश (एलएमआईसी) के रूप में वर्गीकृत है, ज्यादातर इसकी असंगत सामाजिक-आर्थिक और स्वास्थ्य संकेतकों के कारण।

आंकड़े बताते हैं कि भारत की 20 प्रतिशत से अधिक आबादी अभी भी प्रति दिन $ 1.9 (2011 पीपीपी) के तहत रहती है। विश्व बैंक के एक प्रक्षेपण के अनुसार, 2021 तक भारत की 34% से अधिक जनसंख्या 15-35 वर्ष के आयु वर्ग में होगी। यह समृद्ध जनसांख्यिकीय लाभांश भारत को उच्चतर निर्भरता अनुपात में सेट होने से पहले कुछ दशकों तक निरंतर आर्थिक विकास के बारे में अत्यधिक आशावादी बनाता है। हालांकि, उच्च जनसांख्यिकीय लाभांश के कथित लाभों को भारत में महामारी संक्रमण से खतरा है जो वर्तमान में "बीमारी के ट्रिपल बोझ" की अनोखी स्थिति से सामना कर रहा है। । चूंकि प्रमुख संचारी रोगों के उन्मूलन का मिशन अधूरा है, जनसंख्या गैर-संचारी रोगों (एनसीडी) और चोटों के उच्च बोझ को भी झेल रही है।

हालांकि, 1.3 बिलियन से अधिक लोगों की कुल आबादी के साथ, भारत में पर्याप्त और सस्ती स्वास्थ्य सेवाओं की आपूर्ति पक्ष वांछित है। आंकड़े निजी क्षेत्र में स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं के प्रति एक जबरदस्त झुकाव दिखाते हैं, जो भारत में स्वास्थ्य देखभाल की जरूरतों के लिए सभी यात्राओं के लगभग 70% को पूरा करता है और कुल अस्पताल के बेड का 50% है। लेकिन, निजी क्षेत्र में व्यक्तिगत रूप से अधिकांश प्रदाता बहुत छोटे हैं (25 बेड से कम)। वे भी अनियमित हैं, देखभाल की गुणवत्ता के अलग-अलग मानकों के साथ और ज्यादातर बड़े महानगरों या शहरी इलाकों में स्थित हैं, जो भारत की वंचित आबादी के लिए स्वास्थ्य सेवाओं की बड़ी कमी को छोड़ते हैं।

लेकिन दुनिया में दूसरा सबसे अधिक आबादी वाला देश होने के नाते, भारत में सार्वजनिक क्षेत्र के अस्पताल काफी हद तक प्रभावित हैं। उनका उपयोग व्यापक रूप से भिन्न होता है और उन्हें अक्सर पर्याप्त धन की कमी, प्रशिक्षित स्वास्थ्य कर्मियों की कमी और दवाओं और उपकरणों की अनियमित और अक्सर कम आपूर्ति से उत्पन्न चुनौतीपूर्ण परिस्थितियों में काम करना पड़ता है जो उनके कामकाज पर प्रतिकूल प्रभाव डालता है।

इस स्थिति का एक प्रमुख कारण देश की सार्वजनिक स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली का लगातार कमजोर होना है। पिछले दो दशकों में, भारत सरकार का स्वास्थ्य पर समग्र व्यय अपने सकल घरेलू उत्पाद के लगभग 1.2% पर स्थिर बना हुआ है (स्रोत: राष्ट्रीय स्वास्थ्य लेखा, 2015)। स्वास्थ्य पर अपने कुल व्यय में से, भारत सरकार के राजस्व से केवल 21% और बाहर के खर्चों से 62% अधिक है (स्रोत: राष्ट्रीय स्वास्थ्य लेखा, 2015)। इस प्रकार, यह कटौती की गई है कि बढ़ती स्वास्थ्य देखभाल की जरूरतें, जो उच्च आउट-ऑफ-पॉकेट व्यय के साथ मिलकर हैं, भारत में गरीबी का एक प्रमुख कारण है। यह न केवल लोगों को गरीब रखता है, बल्कि यह लगभग 6 करोड़ भारतीयों को हर साल गरीबी में धकेल देता है। निम्नलिखित ग्राफ में दो दशकों में स्वास्थ्य पर कुल व्यय OOP की तुलना करके इस स्थिति को स्पष्ट रूप से दर्शाया गया है।

india health spending patterns image

पूर्व में, केंद्र और विभिन्न राज्य सरकारों द्वारा विभिन्न सरकारी वित्त पोषित बीमा योजनाओं को शुरू करके मांग पक्ष वित्तपोषण को मजबूत करने के लिए कई प्रयास किए गए हैं। राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा योजना (आरएसबीवाई) को केंद्रीय स्तर पर प्रति परिवार 30,000 रु के वार्षिक कवर के साथ शुरू किया गया था, जिसे ज्यादातर माध्यमिक देखभाल अस्पताल में भर्ती कराया गया था, जबकि कई राज्य योजनाओं ने तृतीयक देखभाल शर्तों को पूरा किया था। हालांकि, इन योजनाओं ने देश में बड़ी स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली के स्वतंत्र रूप से काम किया और इसके परिणामस्वरूप जोखिम पूल के विखंडन में वृद्धि हुई। इसके अतिरिक्त, इनमें से किसी भी योजना का प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल से कोई संबंध नहीं था।

इन चुनौतियों का सामना करने के लिए, भारत सरकार ने आयुष्मान भारत की छतरी के नीचे एक दोतरफा तरीका अपनाया। गैर-संचारी रोगों की बढ़ती महामारी पर अंकुश लगाने के लिए इस रणनीति का पहला घटक रोग की रोकथाम और स्वास्थ्य संवर्धन था। यह उप-केंद्रों और प्राथमिक स्वास्थ्य केंद्रों के स्वास्थ्य और कल्याण केंद्रों (एचडब्ल्यूसी) के मौजूदा नेटवर्क के उन्नयन के माध्यम से सुनिश्चित किया जाना था। अगले कुछ वर्षों में देश में लगभग 150,000 एचडब्ल्यूसी स्थापित किए जाने हैं, जो आबादी के समग्र रोग बोझ और अस्पताल में भर्ती की जरूरतों को कम करने की दिशा में काम करेंगे।

दूसरा घटक प्रधान मंत्री जन-आरोग्य योजना (पीएम-जय) का शुभारंभ था, जिसका उद्देश्य मांग-आधारित स्वास्थ्य देखभाल सुधारों की एक प्रणाली तैयार करना है जो पात्र लाभार्थी परिवार की भयावह वित्तीय सदमे से व तत्काल अस्पताल में भर्ती की जरूरतों को कैशलेस तरीके से पूरा करता है। लंबे समय में, पीएम-जय का लक्ष्य, अपनी प्रोत्साहन प्रणाली के माध्यम से, अपनी सेवाओं की उपलब्धता का विस्तार करना है। अधिक मांग के साथ, निजी क्षेत्र का विस्तार टीयर -2 और टियर -3 शहरों के असुरक्षित क्षेत्रों में होने की संभावना है। सार्वजनिक अस्पतालों के लिए, पीएम-जय गरीब रोगियों को प्राथमिकता देने के लिए एक प्रोत्साहन प्रदान करेगा और उनके बुनियादी ढांचे को मजबूत करने और उनकी सेवा अंतराल को भरने के लिए अतिरिक्त राजस्व उत्पन्न करने के साधन प्रदान करेगा।

इस दायरे में आने के कारण, पीएम-जय दुनिया की सबसे बड़ी स्वास्थ्य बीमा / आश्वासन योजना है जो लगभग 10.74 करोड़ गरीब परिवारों को स्वास्थ्य कवर प्रदान करती है जो वंचित 50 करोड़ भारतीयों को संभालती है, जो इसकी आबादी का 40% है। यह पूरी तरह से सरकार द्वारा वित्त पोषित है और माध्यमिक और तृतीयक देखभाल अस्पतालों की एक विस्तृत विविधता के लिए वित्तीय सुरक्षा प्रदान करता है। पीएम-जय का मुख्य उद्देश्य अपनी वंचित जनसंख्या के लिए गुणवत्तापूर्ण स्वास्थ्य देखभाल तक पहुँच में सुधार करके भयावह स्वास्थ्य व्यय को कम करना है। इसके विकास, नियोजन, पात्रता और राज्यवार कार्यान्वयन के अधिक विवरण पर आगे चर्चा की गई है।

पीएम-जय योजना की व्याप्ति


स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम में किसी भी देश की सबसे गरीब और सबसे कमजोर आबादी को शामिल करना अक्सर सबसे चुनौतीपूर्ण होता है क्योंकि वे किसी भी प्रीमियम का भुगतान नहीं कर सकते हैं और उन् लोगों तक पहुंचना सबसे कठिन हैं। कई बार वे साक्षर भी नहीं होते हैं और इसलिए, जागरूकता पैदा करने के लिए बहुत अलग दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। यह अधिकांश लोअर और मिडिल-इनकम देशों (LMIC) के लिए सच है और भारत इसका अपवाद नहीं है।

इसलिए पीएम-जय का निर्माण आबादी के निचले 40 प्रतिशत गरीब और कमजोर परिवारों क्र लिए किया गया है। सख्या में 10.74 करोड़ से अधिक परिवार (लगभग 50 करोड़ जनता) पीएम-जयके लाभार्थी हैं। इन परिवारों की पहचान ग्रामीण और शहरी क्षेत्रों के क्रमशः अभाव और व्यवसाय के मानदंडों से संबंधित सामाजिक-आर्थिक जाति जनगणना 2011 (SECC 2011) के आंकड़ों के आधार पर की गई है। इसके अलावा, ऐसे परिवार जो पहले से ही राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा योजना (RSBY) के लाभार्थी थे, लेकिन SECC 2011 का हिस्सा नहीं हैं उन्हें भी शामिल किया गया है।

SECC में सामाजिक-आर्थिक स्थिति के आधार पर परिवारों की रैंकिंग शामिल है। यह बहिष्करण और समावेशन मानदंडों का उपयोग करता है और तदनुसार स्वचालित रूप से शामिल और बहिष्कृत घरों पर निर्णय लेता है। जो ग्रामीण परिवार इसमें शामिल है (बहिष्कृत नहीं) उनको सात वंचन मानदंड (डी1 से डी7) की स्थिति के आधार पर रैंक किया गया है। शहरी परिवारों को व्यवसाय श्रेणियों के आधार पर वर्गीकृत किया गया है।

सामाजिक कल्याण योजनाओं के लिए SECC डेटाबेस का उपयोग करने के लिए सरकार के दृष्टिकोण के अनुरूप, पीएम-जयइस डेटा के माध्यम से लक्षित लाभार्थी परिवारों की पहचान भी करता है।

ग्रामीण लाभार्थी

ग्रामीण क्षेत्रों के लिए कुल सात वंचन के मानदंडों में से, पीएम-जय ने ऐसे सभी परिवारों को कवर किया, जो निम्न छह वंचन मानदंड (D1 से D5 और D7) में से कम से कम एक में और स्वचालित समावेशन मानदंड (निराश्रित / भिक्षा पर रहनेवाले, मैनुअल स्कावेंजर के घर, आदिम जनजातीय समूह, कानूनी रूप मुक्त बंधुआ मजदूर) में आते हैं:

  • डी1- केवल एक कमरा जिसमें कच्छी दीवारें और कच्छा छत है
  • डी2- 16 से 59 वर्ष के बीच कोई वयस्क सदस्य नहीं
  • डी3- 16 से 59 वर्ष की आयु के बीच कोई वयस्क पुरुष सदस्य नहीं है
  • डी4- विकलांग सदस्य और कोई सक्षम वयस्क सदस्य नहीं
  • डी5- एससी/एसटी घर
  • डी 7- भूमिहीन परिवार जो अपनी आय का एक बड़ा हिस्सा मैनुअल कैजुअल लेबर से प्राप्त करते हैं
शहरी लाभार्थी

शहरी क्षेत्रों के लिए, श्रमिकों की निम्नलिखित 11 व्यावसायिक श्रेणियां योजना के लिए पात्र हैं:

  • कूड़ा उठाने वाला
  • भिखारी
  • घरेलू काम करने वाला
  • स्ट्रीट वेंडर / चर्मकार / फेरीवाला / सड़कों पर काम करने वाले अन्य सेवा प्रदाता
  • निर्माण कार्यकर्ता / प्लंबर / थवई / मजदूर / पेंटर / वेल्डर / सुरक्षा रक्षक / कुली और अन्य सिर पर बोझ उठानेवाला मजदूर
  • स्वीपर / सफाई कर्मचारी / माली
  • घरेलु कामगार / कारीगर / दस्तकार / दर्जी
  • परिवहन कर्मचारी / वाहन चालक / कंडक्टर / वाहन चालक व् कंडक्टर सहायक / गाड़ी खींचने वाले / रिक्शा खींचने वाले
  • दुकान कर्मचारी / सहायक / छोटी संस्थओं में चपरासी / मदद गार / वितरण सहायक / परिचर / वेटर
  • इलेक्ट्रीशियन / मैकेनिक / असेंबलर / मरम्मत कार्यकर्ता
  • धोबी / चौकीदार

यद्यपि पीएम-जय SECC का उपयोग घरों की पात्रता के आधार के रूप में करता हैं, लेकिन कई राज्य पहले से ही पहचाने गए लाभार्थियों के एक सूची के साथ अपनी स्वयं की स्वास्थ्य बीमा योजनाओं को लागू कर रहे हैं। इस प्रकार, राज्यों को पीएम-जय के लिए अपने स्वयं के डेटाबेस का उपयोग करने की स्वायत्तता प्रदान कि गयी है। हालांकि, इन राज्यों को SECC डेटाबेस पर आधारित सभी परिवार का शामिल होना सुनिश्चित करना जरुरी है।

पीएम-जय के तहत राज्यों द्वारा व्यप्ति का विस्तार और सम्मिलन

पिछले कुछ दशकों में विभिन्न राज्य अपनी स्वास्थ्य बीमा / आश्वासन योजनाओं को लागू कर रहे हैं। इनमें से ज्यादातर योजनाएं तृतीयक देखभाल (गंभीर बिमारियों) के लिए कवर प्रदान करती हैं। इन योजनाओं का लाभ अधिकतर राज्य की सीमाओं के अंतर्गत उपलब्ध है सिवाय कुछ छोटे राज्यों ने राज्य की सीमाओं के बाहर कुछ अस्पतालों को सूचीबद्ध किया है। बहुत कम राज्यों ने अपनी योजनाओं को आरएसबीवाई योजना के साथ परिवर्तित किया था और उनमें से कई स्वतंत्र रूप से चल रही थीं। इसका कारण था, आरएसबीवाई के सरंचना में अनुकूलन क्षमता की कमी, जो हालांकि शुरुआत में योजना को त्वरित बड़े पैमाने पर लागु करने हेतु उपयुक्त रहा, लेकिन समय के साथ एक चुनौती बन गया और राज्यों को कार्यान्वयन में स्वायत्तता प्रदान करने में असमर्थ रहा।

भले ही ये योजनाएं गरीबों और कमजोरों को लक्षित कर रही थीं, लेकिन पात्रता मानदंड और डेटाबेस के मामले में राज्यों में बड़े बदलाव हुए। कुछ राज्य खाद्य सब्सिडी डेटाबेस का उपयोग कर रहे थे जबकि कुछ अन्य ने अपनी कल्याणकारी योजनाओं के लिए एक अलग डेटाबेस बनाया था।

पीएम-जय को लॉन्च करने के प्राथमिक उद्देश्य, गभीर बीमारियों के लिए व्यापक कवरेज सुनिश्चित करना, बीमारी से जुड़े अतिरिक्त (आउट-ऑफ-पॉकेट) खर्च को कम करना, अस्पताल में होनेवाली चिकित्सा व उपचार लोगों तक पहुचना, आवश्यक स्वास्थ्य जरूरतों को पूरा करना और राज्यों के विभिन्न स्वास्थ्य बीमा योजनाओं को एकजुट करना था। पीएम-जय एक स्वास्थ्य बीमा प्रणाली के लिए राष्ट्रीय मानकों को भी स्थापित करेगा। इस योजना के अंतर्गत लाभों की राष्ट्रीय पोर्टेबिलिटी प्रदान की गयी है। कार्यान्वयन स्तर पर, राज्यों को अपने स्वयं के डेटाबेस का उपयोग करने की सुविधा दी जाती है यदि वे पहले से ही स्वास्थ्य बीमा / आश्वासन योजना को लागू कर रहे हैं और एसइसीसी 2011 डेटाबेस के अनुसार पात्र परिवारों की तुलना में अधिक परिवारों को कवर कर रहे हैं। हालांकि, ऐसे राज्य यह सुनिश्चित करेंगे कि SECC डेटा के अनुसार पात्र सभी परिवार कवर किए गए हैं और लाभ से वंचित नहीं हैं।

कार्यान्वयन मॉडल


विभिन्न राज्य अपने स्वयं के स्वास्थ्य बीमा / आश्वासन योजनाओं को लागू करने के लिए विभिन्न मॉडलों का उपयोग कर रहे हैं। उनमें से कुछ बीमा कंपनियों की सेवाओं का उपयोग कर रहे हैं, जबकि अन्य सीधे अपने राज्यों में योजनाओं को लागू कर रहे हैं।

इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि राज्यों में तैयारियों के विभिन्न स्तर हैं और ऐसी योजनाओं को प्रबंधित करने की क्षमता अलग-अलग है, पीएम-जय राज्यों को अपना कार्यान्वयन मॉडल चुनने की सुविधा प्रदान करता है। वे आश्वासन / विश्वास मॉडल, बीमा मॉडल या मिश्रित मॉडल के माध्यम से योजना को लागू कर सकते हैं।

अ. आश्वासन मॉडल / ट्रस्ट मॉडल

यह अधिकांश राज्यों द्वारा अपनाया जाने वाला सबसे सामान्य कार्यान्वयन मॉडल है। इस मॉडल के तहत, बीमा कंपनी के मध्यस्थता के बिना एसएएचए द्वारा योजना को सीधे लागू किया जाता है। योजना को लागू करने का वित्तीय जोखिम इस मॉडल में सरकार द्वारा वहन किया जाता है। एसएएचए अनिवार्य रूप से स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं को सीधे प्रतिपूर्ति करता है। भले ही कोई बीमा कंपनी शामिल न हो, लेकिन एसएएचए दावा प्रबंधन और संबंधित गतिविधियों के लिए एक कार्यान्वयन सहायता एजेंसी (ISA) की सेवाएँ प्रदान करता है। जैसा कि बीच में कोई बीमा कंपनी नहीं है, योजना के दिन-प्रतिदिन के प्रबंधन और प्रशासन के अलावा, एसएएचए को विशेष कार्य भी करने पड़ते हैं जैसे कि अस्पताल में काम करना, लाभार्थी की पहचान, दावों का प्रबंधन और ऑडिट और अन्य संबंधित कार्य

ब. बीमा मॉडल

बीमा मॉडल में, एसएएचए प्रतिस्पर्धी रूप से राज्य में पीएम-जय का प्रबंधन करने के लिए एक निविदा प्रक्रिया के माध्यम से एक बीमा कंपनी का चयन करता है। बाजार निर्धारित प्रीमियम के आधार पर, एसएएचए पॉलिसी अवधि के लिए पात्र परिवार के प्रति बीमा कंपनी को प्रीमियम का भुगतान करता है और बीमा कंपनी, बदले में, सेवा प्रदाता को दावों का निपटान और भुगतान करती है। इस मॉडल में बीमा कंपनी द्वारा योजना को लागू करने का वित्तीय जोखिम भी वहन किया जाता है। हालांकि, यह सुनिश्चित करने के लिए कि बीमा कंपनी अनुचित लाभ नहीं कमाती है, यह योजना एक ऐसा तंत्र प्रदान करती है जहां बीमा कंपनियां केवल अपने लाभ और प्रशासनिक लागत के लिए प्रीमियम का सीमित प्रतिशत प्राप्त कर सकती हैं।

प्रबंधन के खर्चों के लिए एक निर्धारित प्रतिशत को समायोजित करने के बाद (केवल सेवा कर और किसी भी उपकर को छोड़कर, यदि लागू हो, सभी लागतों सहित) और सभी दावों को निपटाने के बाद, यदि अधिशेष है तो 100 प्रतिशत बचे हुए अधिशेष को बीमा कंपनी द्वारा एसएएचए को वापस कर दिया जाना चाहिए 30 दिनों के भीतर। जो प्रतिशत वापस करना होगा, वह निम्नानुसार होगा:

अ. श्रेणी ए राज्यों में (प्रशासनिक लागत 20% से अधिक नहीं हो सकती है)
  • i. यदि दावा अनुपात 60% से कम है तो प्रशासनिक लागत 10% की अनुमति है।
  • ii. यदि 60 से 70% से कम के बीच का दावा है, तो प्रशासनिक लागत में 15% की अनुमति है।
  • iii. यदि 70 से 80% से कम के बीच का दावा है, तो प्रशासनिक लागत 20% की अनुमति है।
ब. श्रेणी बी राज्यों में (प्रशासनिक लागत 15% से अधिक नहीं हो सकती है)
  • i. यदि दावा अनुपात 60% से कम है तो प्रशासनिक लागत 10% की अनुमति है।
  • ii. यदि दावा अनुपात 60 से 70% से कम है तो प्रशासनिक लागत 12% है।
  • iii. यदि 70 से 85% से कम के बीच का दावा है, तो प्रशासनिक लागत में 15% की अनुमति है।

यदि किसी पॉलिसी अवधि में दावा निपटान अनुपात 120% (श्रेणी बी राज्यों के मामले में 115%) से अधिक है, तो अतिरिक्त राशि शुरू में बीमा कंपनी और राज्य सरकार / केंद्र शासित प्रदेश के बीच समान अनुपात में साझा की जाएगी। अतिरिक्त बोझ राशि, जो राज्य सरकार / केंद्र शासित प्रदेश ने वहन की है, उसमें से, केंद्र सरकार बंटवारे के प्रतिरूप अनुपात के अनुसार बोझ को साझा करेगी। हालाँकि, प्रीमियम शेयर और दावे की अतिरिक्त बोझ राशि के साथ केंद्र सरकार का कुल योगदान क्रमशः उस विशेष राज्य / केन्द्र शासित प्रदेशों के लिए लागू केंद्र सरकार के हिस्से की अधिकतम सीमा से अधिक नहीं होगा। केंद्र और राज्य सरकार की अंशदान राशि के ऊपर और राशि क्रमशः बीमा कंपनी को वहन करना होगा।

स. मिश्रित मॉडल

इसके तहत, एसएएचए राज्य सरकार की योजना के साथ अधिक आर्थिक, कुशल, लचीलापन प्रदान करने और सम्मिलन प्रदान करने के उद्देश्य से विभिन्न क्षमताओं में ऊपर वर्णित आश्वासन / विश्वास और बीमा मॉडल दोनों को संलग्न करता है। इस मॉडल को आमतौर पर ब्राउनफील्ड राज्यों द्वारा नियोजित किया जाता है जिसमें लाभार्थियों के एक बड़े समूह को कवर करने वाली मौजूदा योजनाएं थीं।

 
श्रेणी ए राज्य / संघ राज्य क्षेत्र अरुणाचल प्रदेश, गोवा, हिमाचल प्रदेश, जम्मू और कश्मीर, मणिपुर, मेघालय, मिजोरम, नागालैंड, NCT दिल्ली, सिक्किम, त्रिपुरा, उत्तराखंड और 6 केंद्र शासित प्रदेश (अंडमान और निकोबार द्वीप समूह, चंडीगढ़, दादरा और नगर हवेली, दमन और दीव, लक्षद्वीप) और पुदुचेरी)
श्रेणी बी राज्य आंध्र प्रदेश, असम, बिहार, छत्तीसगढ़, गुजरात, हरियाणा, झारखंड, कर्नाटक, केरल, मध्य प्रदेश, महाराष्ट्र, ओडिशा, पंजाब, राजस्थान, तमिलनाडु, तेलंगाना, उत्तर प्रदेश और पश्चिम बंगाल

योजना का वित्त पोषण


पीएम-जय पूरी तरह से सरकार द्वारा वित्त पोषित है और लागत केंद्र और राज्य सरकारों के बीच साझा की जाती है। भारत सरकार प्रति परिवार एक राष्ट्रीय अधिकतम सीमा राशि तय करती है जिसका उपयोग योगदान के केंद्रीय हिस्से की अधिकतम सीमा निर्धारित करने के लिए किया जाता है। खुली निविदा प्रक्रिया के माध्यम से खोजी गई वास्तविक प्रीमियम या पीएम-जय के कार्यान्वयन के लिए भारत सरकार द्वारा तय किए गए अनुमानित प्रीमियम की अधिकतम सीमा, जो भी कम हो, वित्त मंत्रालय द्वारा समय-समय पर जारी किए गए निर्देश अनुसार अनुपात में केंद्र सरकार और राज्यों / केंद्रशासित प्रदेशों के बीच साझा किया जाएगा। । इसके अलावा, योजना को राज्य स्तर पर लागू करने के लिए प्रशासनिक लागत भी इस योजना के तहत प्रदान की जाती है और केंद्र और राज्य के बीच समान साझाकरण प्रतिरूप में साझा की जाती है।

मौजूदा बंटवारे का प्रतिरूप 60:40 के अनुपात में है, राज्यों (उत्तर-पूर्वी राज्यों और तीन हिमालयी राज्यों के अलावा) और विधायिका वाले केंद्र शासित प्रदेशों के लिए। पूर्वोत्तर राज्यों और तीन हिमालयी राज्यों (अर्थात जम्मू और कश्मीर, हिमाचल प्रदेश और उत्तराखंड) के लिए, अनुपात 90:10 है। बिना विधायिका वाले केंद्र शासित प्रदेशों के लिए, केंद्र सरकार मामले के आधार पर 100% तक प्रदान कर सकती है।

सेंट्रल हिस्से का भुगतान
  • बीमा मॉडल - प्रति परिवार एक फ्लैट प्रीमियम, उस परिवार में पीएम-जेएवाई के तहत सदस्यों की संख्या के बावजूद, राज्य सरकार को भुगतान किया जाता है जो बदले में पात्र परिवारों की संख्या के आधार पर बीमाकर्ता को इसका भुगतान करता है।
  • आश्वासन मॉडल - दावों की वास्तविक लागत या जो भी कम हो, के आधार पर योगदान का केंद्रीय हिस्सा भुगतान किया जाता है। यदि राज्य एक कार्यान्वयन सहायता एजेंसी का उपयोग कर रहा है, तो आईएसए की लागत, निविदा के माध्यम से निर्धारित की जाती है, केंद्र और राज्य के बीच भी साझा की जाती है।
पीएम-जय के तहत राज्यों द्वारा कवरेज का विस्तार, राज्यों को अभिसरण और लचीलापन

पिछले कुछ दशकों में विभिन्न राज्य अपनी स्वास्थ्य बीमा / आश्वासन योजनाओं को लागू कर रहे हैं। इनमें से ज्यादातर योजनाएं तृतीयक देखभाल शर्तों के लिए कवर प्रदान करती हैं। इन योजनाओं का लाभ कवर राज्य की सीमाओं के भीतर ही उपलब्ध है, सिवाय कुछ छोटे राज्यों के, जिन्होंने राज्य की सीमाओं के बाहर कुछ अस्पतालों को रखा है। बहुत कम राज्यों ने अपनी योजनाओं को आरएसबीवाई योजना के साथ परिवर्तित किया था और उनमें से कई स्वतंत्र रूप से चल रही थीं। यह आरएसबीवाई के डिजाइन में लचीलेपन की कमी के कारण था, जो हालांकि शुरुआत में त्वरित पैमाने पर मदद करता था, लेकिन समय के साथ एक चुनौती बन गया और राज्यों को सीमित लचीलापन की पेशकश की।

भले ही ये योजनाएं गरीब और कमजोर लोगों को लक्षित कर रही थीं, लेकिन पात्रता मानदंड और डेटाबेस के मामले में राज्यों में बड़े बदलाव हुए। कुछ राज्य खाद्य सब्सिडी डेटाबेस का उपयोग कर रहे थे जबकि कुछ अन्य ने अपनी कल्याणकारी योजनाओं के लिए एक अलग डेटाबेस बनाया था।

पीएम-जय को लॉन्च करने के प्राथमिक उद्देश्य भयावह बीमारियों के लिए व्यापक कवरेज सुनिश्चित करना, भयावह आउट-ऑफ-पॉकेट खर्च को कम करना, अस्पताल में भर्ती होने की देखभाल में सुधार लाना, जरूरी जरूरतों को कम करना और राज्यों में विभिन्न स्वास्थ्य बीमा योजनाओं को शामिल करना था। पीएम-जेएवाई एक स्वास्थ्य आश्वासन प्रणाली के लिए राष्ट्रीय मानकों को भी स्थापित करेगा और देखभाल की राष्ट्रीय पोर्टेबिलिटी प्रदान कर रहा है।

सहकारी संघवाद की भावना और राज्यों में विविधताओं को ध्यान में रखते हुए, पीएम-जय में बहुत लचीलापन बनाया गया है। इसलिए, पीएम- जय योजना डिजाइन और कार्यान्वयन के मामले में राज्यों को बहुत लचीलापन प्रदान करती है।

राज्यों को निम्नलिखित मानकों के संदर्भ में लचीलापन प्रदान किया गया है:
  • कार्यान्वयन का तरीका - राज्य कार्यान्वयन मॉडल चुन सकते हैं और ट्रस्ट, बीमा कंपनी या मिश्रित मॉडल के माध्यम से योजना को लागू कर सकते हैं |
  • लाभार्थी डेटा का उपयोग - लाभार्थियों को लक्षित करने के लिए पीएम-जय SECC डेटा का उपयोग करता है, हालांकि, राज्यों को इस उद्देश्य के लिए डेटासेट पर निर्णय लेने के लिए लचीलापन प्रदान किया गया है, यदि वे SECC परिभाषित संख्याओं की तुलना में अधिक लाभार्थियों को कवर कर रहे हैं। हालांकि, राज्य को यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता होगी कि SECC डेटा के अनुसार सभी लाभार्थी पात्र हैं।
  • सह-ब्रांडिंग - राज्य योजना के सह-ब्रांडिंग दिशानिर्देशों के अनुसार अपने मौजूदा स्वास्थ्य बीमा / आश्वासन योजनाओं को पीएम-जेएई के साथ सह-ब्रांड कर सकते हैं।
  • अधिक लोगों को कवर का विस्तार - राज्य SECC डेटा के अनुसार परिभाषित परिवारों की तुलना में अधिक संख्या में परिवारों को कवर कर सकते हैं। इन अतिरिक्त परिवारों के लिए, राज्यों द्वारा पूरी लागत वहन करने की आवश्यकता होगी।
  • उच्च मूल्य तक लाभ कवर बढ़ाना - यदि राज्य चाहते हैं तो वे प्रति वर्ष प्रति परिवार 5 लाख से परे लाभ कवर का विस्तार भी कर सकते हैं। हालांकि, इस मामले में अतिरिक्त कवर की लागत राज्य द्वारा पूरी तरह से वहन करने की आवश्यकता होगी।
  • पैकेज संख्या और मूल्य निर्धारण में संशोधन - पीएम-जय 1300 से अधिक पैकेजों का कवर प्रदान करता है और उनकी कीमतें एनएचए द्वारा तय की गई हैं। हालाँकि, राज्यों में विभिन्न रोग प्रोफ़ाइल और सेवाओं की विविधताओं की लागत को ध्यान में रखते हुए, राज्यों को पैकेजों की संख्या का विस्तार करने के लिए लचीलापन प्रदान किया गया है और एक सीमा के भीतर राज्य पैकेज की कीमतों में संशोधन भी कर सकते हैं।
  • सार्वजनिक अस्पतालों के लिए पैकेजों का आरक्षण - यह सुनिश्चित करने के लिए कि सरकारी स्वास्थ्य सुविधाओं द्वारा अच्छी तरह से प्रदान की जाने वाली ऐसी सेवाओं का निजी प्रदाताओं द्वारा दुरुपयोग नहीं किया जाता है, एनएचए ने कई शर्तों को निर्धारित किया है जो केवल सार्वजनिक स्वास्थ्य देखभाल सुविधाओं के लिए आरक्षित हैं। राज्य ऐसी शर्तों की सूची को संशोधित कर सकते हैं जो सार्वजनिक अस्पतालों के लिए आरक्षित हैं।
  • आईटी सिस्टम – पीएम-जय के लॉन्च से पहले कुछ राज्य अपनी स्वास्थ्य बीमा योजनाओं को लागू कर रहे थे और अपने स्वयं के आईटी सिस्टम का उपयोग कर रहे थे। पीएम-जय लचीलापन प्रदान करता है कि राज्य अपने स्वयं के आईटी सिस्टम का उपयोग जारी रख सकते हैं और निर्दिष्ट प्रारूप में वास्तविक समय के आधार पर एनएचए के साथ डेटा साझा कर सकते हैं।
  • सार्वजनिक अस्पतालों को भुगतान - सार्वजनिक अस्पतालों को भुगतान की जाने वाली दावों की राशि का एक निश्चित प्रतिशत घटाने के लिए राज्यों को लचीलापन भी प्रदान किया गया है।

पीएम-जय के तहत सूचना प्रौद्योगिकी प्रणाली


पीएम-जय को “तेज़ी और सरलता” से सक्षम करने के लिए, यह आवश्यक था कि सूचना प्रौद्योगिकी इस तरह से ऑर्केस्ट्रेटेड हो कि न्यूनतम ‘समय-से-लॉन्च’ हो। अपने लॉन्च के बाद से आईटी ने पूरे देश में इस योजना के कार्यान्वयन के लिए एक मजबूत रीढ़ प्रदान की है। नीचे प्रमुख प्रौद्योगिकी ब्लॉक हैं।


प्रमुख प्रौद्योगिकी ब्लॉक
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  • पीएम-जय डैशबोर्ड : पीएम-जय डेटा वेयरहाउस में एकीकृत विभिन्न डेटासेट पर एक समग्र और ड्रिल-डाउन दृश्य के लिए अनुमति देता है। लेन-देन की वास्तविक समय रिपोर्टिंग, प्रदर्शन का मूल्यांकन और उपयोग के रुझान को समझने के लिए उपयोग किया जाता है।
  • अस्पताल के पैनल प्रणाली : पंजीकरण और अस्पतालों के अनुमोदन के लिए अनुमति देता है। इस प्रणाली में अस्पताल गुणवत्ता आश्वासन की सुविधाएँ भी उपलब्ध कराई जा रही हैं।
  • लाभार्थी पहचान प्रणाली (बीआईएस) : API के माध्यम से SECC या अतिरिक्त डेटा सेट के माध्यम से लाभार्थियों की खोज करने की अनुमति देता है और प्रमाणीकरण के लिए आधार eKYC (इलेक्ट्रॉनिक नो योर कस्टमर) और गैर-आधार आधारित KYC का समर्थन करता है।
  • लेन-देन प्रबंधन प्रणाली (टीएमएस) : प्रवेश, उपचार और निर्वहन पर और बाद में अस्पताल के दावों और वित्तीय निपटान के लिए इन-रोगी डेटा को जानने की अनुमति देता है। यह एप्लीकेशन प्रोग्राम इंटरफेस (APIs) के माध्यम से अन्य राज्य आधारित और बाहरी प्रणालियों के साथ एकीकृत है।
  • नागरिक पोर्टल (mera.pmjay.gov.in): योजना के तहत पात्रता का पता लगाने के लिए नागरिकों को लाभार्थी डेटाबेस को खोजने की अनुमति देता है। लोकप्रिय स्व-सहायता उपकरण ने मोबाइल स्तर के लिए उत्तरदायी स्तर पर बड़े पैमाने पर खोजों के लिए अनुमति दी है।
  • नागरिक कॉल सेंटर (14555): 400 से अधिक बहुभाषी, बहु स्थान कॉल सेंटर सेवाओं के साथ समर्थित नेशनल टोल-फ्री नंबर, जो लाभार्थियों को उनकी पात्रता, निकटतम अस्पताल, निकटतम कॉमन सर्विस सेंटर आदि के माध्यम से पता लगाने की अनुमति देता है। लाभार्थी प्रतिक्रिया और शिकायत निवारण के लिए कॉल सेंटर का विस्तार किया गया है।
  • राष्ट्रीय स्वास्थ्य स्टैक: एक डिजाइन दर्शन के रूप में अनुसरण किया जाता है, NHS डेटा कैप्चर करने के लिए पीएम-जय को सक्षम करेगा जो भविष्य में योजना के डिजाइन को बढ़ाने और आगे समावेश/सार्वभौमिकरण के लिए उपयोग किया जा सकता है। राष्ट्रीय स्वास्थ्य दावा प्लेटफ़ॉर्म (NHCP) के लिए विकास चल रहा है और मौजूदा पीएम-जय प्रणालियों की वृद्धि। ये निर्माण विनियमित बीमा योजना के लिए बाजार के नेतृत्व वाले सेवा वितरण उत्पादों के निर्माण का मार्ग प्रशस्त करेंगे।
  • पीएम-जय पोर्टल: योजना से संबंधित सभी जानकारी और सामग्री का एकल स्रोत, बैक-ऑफिस कार्यों के साथ-साथ समर्थन के लिए मंच को बढ़ाया जा रहा है। पोर्टल का उपयोग सर्वोत्तम प्रथाओं, मानक संचालन प्रक्रियाओं (SOPs), नीतियों और दिशानिर्देशों को साझा करने के लिए किया जाता है, और शिकायत प्रबंधन प्रणाली के सामने अंत के रूप में कार्य किया जाता है।
  • इंडिया एंटरप्राइज आर्किटेक्चर (IND-EA): पीएम-जय और रा. स्वा. प्रा. के लिए भविष्य के तैयार एंटरप्राइज आर्किटेक्चर के विकास को सक्षम करने के लिए एक सिद्धांत के रूप में अनुसरण किया गया।
  • सूचना सुरक्षा और डेटा गोपनीयता नीतियां: आईटी इकोसिस्टम पर लागू विभिन्न चेक-सूचियों के परिप्रेक्ष्य में रखें - सेवा प्रदाताओं और उपभोक्ताओं को लाभार्थियों के लिए व्यक्तिगत रूप से पहचान योग्य डेटा की सूचना सुरक्षा और गोपनीयता की समाप्ति सुनिश्चित करने के लिए। अनुपालन सुनिश्चित करने के लिए निरंतर आकलन किया जाता है।
  • राष्ट्रीय पोर्टेबिलिटी: इस योजना के लिए अद्वितीय, आईटी प्रणाली ने लाभार्थी के लिए स्थान की परवाह किए बिना लाभ की पोर्टेबिलिटी की अनुमति दी है। यह केवल डिजाइनिंग सिस्टम द्वारा संभव हुआ है जो आईटी परिदृश्य में वास्तविक समय के एकीकरण और डेटा-एक्सचेंज के लिए अनुमति देता है।
  • शिकायत प्रबंधन प्रणाली: लाभार्थियों और सीटी-ब्लोअर को शिकायत दर्ज करने और रा. स्वा. प्रा. /SHAs के लिए ‘टेक-टू-क्लोजर’ जैसी शिकायतों के लिए अनुमति देता है। लाभार्थियों के बीच विश्वास बनाने की दिशा में एक प्रमुख तत्व के रूप में, सिस्टम से परेशान की गुमनामी सुनिश्चित करता है।
  • विरोधी धोखाधड़ी के उपाय: आईटी परिदृश्य के एक भाग के रूप में, एक 'मैन-मशीन' मॉडल को कपटपूर्ण लेनदेन और संस्थाओं का मुकाबला करने के लिए परिकल्पित किया गया है। मॉडल संदिग्ध लेनदेन और संस्थाओं के लिए ट्रिगर उत्पन्न करेगा, और इस तरह के लेनदेन की जांच को बंद करने की भी अनुमति देगा। राज्य स्तर पर जांच का समर्थन करने के लिए नेशनल एंटी-फ्रॉड यूनिट और स्टेट एंटी-फ्रॉड यूनिट का गठन किया गया है।
  • नागरिक मोबाइल ऐप: पंजीकृत लाभार्थियों को योजना में अपने मौजूदा ‘वॉलेट बैलेंस’ का पता लगाने की अनुमति देता है, निकटतम अस्पतालों की खोज करें और अस्पतालों द्वारा प्रदान की जा रही सेवाओं पर प्रतिक्रिया दें। एक साधारण व्यक्तिगत उपकरण के रूप में लाभार्थियों को अधिकार लाभ के उनके उपयोग को जानने के लिए सशक्त करेगा।
  • कॉमन सर्विस सेंटर (CSC): सेवा वितरण भागीदार के रूप में, CSCs(सीएससी)अपने ग्राम पंचायत स्तर के नेटवर्क के माध्यम से ग्रामीण भारत में इस योजना की पहुंच को आगे बढ़ाती हैं। CSCs(सीएससी) ने अपने नेटवर्क के माध्यम से न केवल योजना के बारे में संचार करने में मदद की है बल्कि संभावित लाभार्थियों को उनकी पात्रता और योग्य लाभार्थियों को प्रमाणित करने में मदद की है।
  • बी. पीएम-जय आईटी इकोसिस्टम
    PM-JAY IT Ecosystem image
    सी. वर्तमान आईटी सक्षम चित्रण
    Current IT Enablement Illustration image

जागरूकता और संचार


चूंकि पीएम-जय एक पात्रता-आधारित योजना है, जहां कोई अग्रिम नामांकन प्रक्रिया नहीं है, इसलिए लाभार्थियों को इस योजना से अवगत कराना सबसे महत्वपूर्ण पहलू है। योजना के बारे में लाभार्थियों को शिक्षित करने के लिए सूचना, शिक्षा और संचार गतिविधियों को चलाने की आवश्यकता है। संचार के विभिन्न तरीके जैसे पत्रक, पुस्तिकाएं, होर्डिंग्स, टीवी, रेडियो स्पॉट आदि लक्षित दर्शकों के बीच वांछित संदेशों को प्रसारित करने के लिए एक व्यापक संचार रणनीति बनाने के लिए महत्वपूर्ण तत्व हैं।

रास्वाप्रा द्वारा एक विस्तृत संचार रणनीति विकसित की गई है जिसे राष्ट्रीय और राज्य दोनों स्तरों पर लागू किया जाना है। रास्वाप्रा राज्य स्तर पर जागरूकता बढ़ाने के लिए आवश्यक संचार रणनीति के कार्यान्वयन और विकास के लिए राज्यों के साथ समग्र सहयोग और क्षमता सम्वर्धन पर भी काम कर रहा है।

पीएम-जय के तहत बड़ी मात्रा में लोगों को कवर किए जाने के कारण, सही संदेश के साथ, सही मीडिया के माध्यम से और सही समय सीमा के भीतर जागरूकता फैलाने की कडी़ आवश्यकता है। 21 मार्च, 2019 को योजना को कैबिनेट की मंजूरी के तुरंत बाद IEC गतिविधियां शुरू की गईं। पहली बड़ी पहल, अतिरिक्त डेटा संग्रह अभियान (ADCD) अभियान 30 अप्रैल, ग्रामीण विकास मंत्रालय के “ग्राम स्वराज अभियान” में भाग लेकर शुरू की गई थी। 2018 का नाम “आयुष्मान भारत दिवस” रखा गया है देश भर के लगभग 3 लाख गांवों को कवर करने वाली आशा और एएनएम और ग्राम सेवक को शामिल करके आगामी योजना लाभ और पात्रता जांच के बारे में लोगों को जागरूक करने के उद्देश्य से। जागरूकता फैलाने के लिए सभी शिविरों और ग्राम सभाओं में हिंदी और क्षेत्रीय भाषाओं में विभिन्न पोस्टर, बैनर आदि डिजाइन किये और लगाये गए थे।

माननीय प्रधान मंत्री का एक पत्र सभी लाभार्थी परिवारों को योजना के तहत उनके अधिकारों के बारे में जागरूक करने के लिए भेजा गया था और साथ ही उन्हें विशिष्ट परिवार आईडी के साथ एक परिवार कार्ड प्रदान किया गया था। रास्वाप्रा द्वारा मानकीकृत डिजाइन सामग्री तैयार की गई है जो राज्यों द्वारा योजना के बारे में लाभार्थियों को जागरूक करने के लिए उपयोग की जा रही हैं। विभिन्न संचार माध्यमों जैसे प्रिंट मीडिया, टेलीविजन, रेडियो, सोशल मीडिया आदि का उपयोग लाभार्थियों और अन्य हितधारकों तक पहुंचने के लिए किया जा रहा है। इस उद्देश्य के लिए एक संचार रणनीति और आईईसी निर्देशपुस्तिका भी विकसित की गई है। योजना के लिए एक समर्पित वेब पोर्टलwww.pmjay.gov.in विभिन्न हितधारकों को योजना के बारे में सभी विवरण प्रदान करने के लिए भी बनाया गया है। सभी प्रासंगिक जानकारी और लिंक जैसे कि सूचीबद्ध अस्पतालों की सूची, क्या मैं पात्र पोर्टल, शिकायत निवारण पोर्टल, गैलरी, परिचालन दिशानिर्देशो को यहां रखा गया है।

सहयोग प्रणाली


पीएम-जय के पारिस्थितिकी तंत्र के उपरोक्त महत्वपूर्ण घटकों के अलावा योजना के सुचारू कार्यान्वयन के लिए समर्थन प्रणाली के रूप में कुछ अन्य प्रमुख घटक काम कर रहे हैं।

क्षमता सम्वर्धन

पीएम-जय के तहत क्षमता सम्वर्धन गतिविधियां सिर्फ प्रशिक्षण से अधिक संबोधित करने और टिकाऊ और मजबूत संस्थानों और मानव संसाधन के निर्माण और विकास के सभी पहलुओं को कवर करने का प्रयास करती हैं। पीएम-जय में क्षमता निर्माण के तीन घटक हैं:

  • स्थायी संस्थागत संरचनाओं की स्थापना,
  • निर्माण और मानव संसाधन और संस्थागत क्षमता को मजबूत करना, और
  • ज्ञान प्रबंधन और उचित उपकरणों के उपयोग के माध्यम से ज्ञान और कौशल को बनाए रखना। राष्ट्रीय, राज्य और जिला स्तर पर इसके प्रत्येक कार्मिक के रूप में संस्थान की भूमिकाओं को परिभाषित किया गया था, क्योंकि उनके विशिष्ट कौशल सेट आवश्यक थे। इन कर्मियों को भूमिका के आधार पर आगे वर्गीकृत किया गया था और क्षमता विकास के लिए उपयुक्त ज्ञान और कौशल क्षेत्रों का मानचित्रण किया गया था।

रा. स्वा. प्रा. ने आवश्यकताओं का आकलन करने, उपलब्ध संसाधन बनाने, राज्यों को क्षमता निर्माण गतिविधियों को शुरू करने के लिए रणनीति तैयार करने और राज्यों को तकनीकी सहायता प्रदान करने में नेतृत्व की भूमिका निभाई है। रा. स्वा. प्रा. द्वारा चिन्हित विषयगत क्षेत्रों पर मानकीकृत शिक्षण सामग्री विकसित की जा रही है। राज्य इन सामग्रियों को अनुकूलित कर सकते हैं और अपनी वार्षिक प्रशिक्षण योजना के अनुसार विभिन्न पद्धतियों के माध्यम से वितरित कर सकते हैं। प्रभावशीलता और दक्षता सुनिश्चित करने के लिए फीडबैक तंत्र के साथ निगरानी और गुणवत्ता आश्वासन उपायों को भी रखा गया है। पीएम-जय में क्षमता निर्माण की पहल का समर्थन करने के लिए विभिन्न क्षेत्रों में विशेषज्ञता वाले सरकारी और गैर-सरकारी संस्थानों के साथ साझेदारी और नेटवर्क बनाए जा रहे हैं।

पीएम-जय में क्षमता निर्माण की पहल SHA के अधिकारियों के उन्मुखीकरण के साथ शुरू हुई, जिसके बाद आईटी, धोखाधड़ी नियंत्रण, दावा प्रबंधन आदि जैसे विशिष्ट विभागों के कर्मियों के लिए विभिन्न कार्यशालाएं आयोजित की गईं, ISAs और बैंकिंग भागीदारों के लिए कार्यशालाएं भी आयोजित की गईं। मास्टर ट्रेनर्स राज्य स्तर पर बनाए गए थे जिन्होंने बदले में कार्यक्रम की शुरुआत से पहले साम्राज्यिक अस्पतालों में 10,000 से अधिक प्रधानमंत्री आरोग्य मित्र (PMAMs) को प्रशिक्षित किया था। राज्य और जिला स्तर के प्रशिक्षणों को सुविधाजनक बनाने के लिए पोर्टल में शिक्षण सामग्री भी उपलब्ध कराई गई। आरोग्य मित्र को प्रशिक्षण देने और प्रमाणित करने के लिए अब राष्ट्रीय कौशल विकास परिषद (NSDC) के सहयोग से एक ई-लर्निंग प्लेटफॉर्म विकसित किया जा रहा है। आगामी दिनों में विभिन्न कार्यशालाओं, क्रॉस लर्निंग फोरम और विषयगत प्रशिक्षण की योजना बनाई गई है।

जाँचना और परखना

पीएम-जय निगरानी और मूल्यांकन (M&E) के तहत निगरानी और मूल्यांकन सफल कार्यान्वयन और ऐसी बड़ी बीमा योजना के इच्छित परिणामों को सुनिश्चित करने के लिए महत्वपूर्ण है। निम्न स्तर के डोमेन के माध्यम से केंद्रीय स्तर पर रा. स्वा. प्रा. लगातार इन UHC आयामों (कवरेज, लाभ और वित्तीय सुरक्षा) के आधार पर समय-समय पर नज़र रख रहा है:

  • लाभार्थी प्रबंधन
  • लेन-देन प्रबंधन
  • प्रदाता प्रबंधन
  • समर्थन समारोह प्रबंधन (क्षमता विकास, शिकायत, धोखाधड़ी और दुरुपयोग, कॉल सेंटर, आदि जैसे कार्य शामिल हैं)

डोमेन के अंतर्गत परिभाषित लक्ष्यों के संबंध में महत्वपूर्ण प्रदर्शन संकेतक (KPI) और परिणामों की उपलब्धि की समीक्षा करने के लिए राष्ट्रीय स्तर पर एक मजबूत वास्तविक समय ऑनलाइन MIS की स्थापना की जाती है। व्यापार खुफिया उपकरण का उपयोग करके विकसित किए गए विभिन्न डैशबोर्ड्स अंतराल की पहचान करने में मदद करते हैं और किए गए प्रदर्शन का अवलोकन प्रदान करते हैं। कुछ का उल्लेख करने के लिए: संचालन डैशबोर्ड लाभार्थी सूचना प्रणाली के KPI का एक अद्यतन प्रस्तुत करता है, पूर्व-स्थित डैशबोर्ड पूर्व-राज्य के राज्य और जिला वार वितरण का उपयोग करने में मदद करता है, सशक्त अस्पतालों की स्थिति, पोर्टेबिलिटी डैशबोर्ड हमें अंतरराज्यीय और जटिल की तस्वीर देता है पोर्टेबिलिटी और उनके KPI का दावा पोर्टेबिलिटी पर विशेषता, प्रक्रिया, उम्र और लिंग द्वारा किया जाता है।

अधिकांश राज्य, जिनकी अपनी योजनाएं नहीं हैं, रा. स्वा. प्रा. सॉफ्टवेयर का उपयोग कर रहे हैं। हालाँकि, अपनी स्वयं की योजनाओं वाले राज्य या तो स्वयं के सॉफ़्टवेयर का उपयोग कर रहे हैं या API एकीकरण के बाद राज्य से केंद्रीय सर्वर तक डेटा का प्रवाह सुनिश्चित करने के लिए।

सभी कार्यात्मक डोमेन द्वारा की गई प्रगति की एक व्यापक तस्वीर प्रदान करने के लिए, राज्य और राष्ट्रीय स्तर पर मासिक तथ्यों को विकसित किया जाता है। फैक्टशीट प्रत्येक महीने में हुई प्रगति के साथ राज्यों में योजना की शुरुआत के बाद से की गई प्रगति की तुलना करती है। सार्वजनिक और निजी सुविधाओं में उपयोग किए जाने वाले पैकेजों का औसत दावा आकार, कुल संख्या पूर्व-निर्मित, लंबित स्वीकृतियां, नामकरण, उपयोग किए गए कुछ महत्वपूर्ण संकेतक हैं। डैशबोर्ड्स और फैक्टशीट के माध्यम से पहचाने जाने वाले ट्रिगर्स और आउटलेर (यदि कोई हो) जिलों स्तर तक नीचे की ओर ड्रिल किए जाते हैं।

पीएम-जय के प्रभाव का आकलन करने और समझने के लिए, सबूत निर्माण प्रीमियर अनुसंधान संस्थानों और GIZ, WHO और विश्व बैंक जैसी विकास एजेंसियों के साथ साझेदारी में मूल्यांकन अध्ययन के माध्यम से किया जाता है। इन मूल्यांकन अध्ययनों का उद्देश्य विभिन्न मापदंडों पर योजना के प्रभाव को समझना है, लेकिन इसमें शामिल नहीं हैं-आउट-ऑफ-पॉकेट व्यय, स्वास्थ्य तक पहुंच, स्वास्थ्य की मांग व्यवहार, आदि। ये शोध अध्ययन सबूत-आधारित निर्णय के लिए महत्वपूर्ण इनपुट प्रदान करते हैं और मिड-कोर्स सुधार करते हैं ।

धोखाधड़ी की रोकथाम, जाँच और नियंत्रण

इस पैमाने के एक कार्यक्रम के लिए, पीएम-जय के रूप में परिमाण और जटिलता, यह न केवल वित्तीय दृष्टिकोण से, बल्कि अनैतिक व्यवहार और दुर्भावनाओं से लोगों के स्वास्थ्य की रक्षा करने के लिए एक मजबूत धोखाधड़ी-रोधी तंत्र में जगह बनाने के लिए महत्वपूर्ण है। नेशनल हेल्थ अथॉरिटी इस मुद्दे पर संज्ञान ले रही है और इस कार्यक्रम को शुरू करने से बचाने के लिए कई कदम उठाए हैं। इस संबंध में की गई कुछ प्रमुख क्रियाएं नीचे सूचीबद्ध हैं।

अ. नीति और डिजाइन स्तर
  • बीमा कंपनी के चयन, सहायक एजेंसी और अन्य सेवा प्रदाताओं को लागू करने के लिए एक पारदर्शी निविदा प्रक्रिया लागू की गई। पूर्व-परिभाषित सेवा स्तर समझौतों के अनुसार सेवा प्रदान करने के लिए कड़े शब्दों के साथ कानूनी दस्तावेज को पीएम-जय के तहत सेवाएं देने में शामिल किसी भी एजेंसी की ओर से धोखाधड़ी की गतिविधियों से निपटने के लिए दंडात्मक धाराओं और दंडात्मक कार्रवाई के साथ विकसित किया गया है।
  • जिला स्तर और राज्य स्तर की समितियों से जुड़े दो स्तरीय संरचना दृष्टिकोण के साथ अस्पताल के सूचीबद्ध करने की प्रक्रिया विकसित की गई है, जिसमें वरिष्ठ अधिकारियों - सिविल सर्जन, मुख्य चिकित्सा अधिकारी और जिले के नोडल अधिकारी शामिल हैं। पूरी प्रक्रिया वेब सक्षम है जिसके तहत एक अस्पताल राज्य नोडल आयु द्वारा आवेदन से अनुमोदन तक की स्थिति को ट्रैक कर सकता है।
  • आईटी प्रणाली और प्रक्रियाओं को परिभाषित भूमिकाओं और जिम्मेदारियों, भूमिका-आधारित लॉगिन और सभी प्रक्रियाओं के लिए ऑडिट ट्रेल्स - लाभार्थी पहचान, लेनदेन प्रबंधन प्रणाली, धन प्रवाह, दावों के भुगतान आदि के साथ डिज़ाइन किया गया है और आगे, सभी पूर्व-प्राधिकरण और दावा किया जाता है कि लेनदेन दक्षता और पूर्ण पारदर्शिता के लिए ऑन-लाइन आधार पर किए जाते हैं।
  • पूर्व-प्राधिकरण की प्रक्रिया को डिजाइन किया गया है जैसे कि दुरुपयोग और धोखाधड़ी से बचने के दौरान अधिकतम दक्षता सुनिश्चित करना। दावों की जांच और मेडिकल ऑडिट के लिए न्यूनतम आवश्यकताओं को निर्धारित किया गया है।
  • स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं की ओवरचार्ज, बिल अतिरिक्त और अन्य संबंधित मुद्दों की प्रवृत्ति को सभी-समावेशी पैकेज दरों को पेश करके ध्यान रखा गया है। हालाँकि, चिकित्सा प्रबंधन की आवश्यकता वाले रोगियों के इलाज के लिए पर्याप्त लचीलापन दिया गया है और प्रक्रियाओं की सूची को और अधिक अनुभव और पहचान के रूप में बढ़ाया गया।
  • स्वास्थ्य और परिवार कल्याण मंत्री द्वारा 27 अगस्त, 2018 को व्यापक विरोधी धोखाधड़ी दिशानिर्देश जारी किए गए थे, जो राष्ट्रीय और राज्य दोनों स्तरों पर धोखाधड़ी के लिए विस्तृत रणनीति, प्रक्रियाओं, प्रणालियों और जनशक्ति का विस्तार करते थे।
  • राष्ट्रीय स्वास्थ्य एजेंसी टोल फ़्री - 14555 लाभार्थी रिपोर्टिंग और प्रतिक्रिया की सुविधा के लिए 24x7 आधार पर स्थापित की गई।
  • व्हिसलब्लोअर नीति को रा. स्वा. प्रा. स्तर पर अपनाया गया है और राज्यों के साथ समान पैटर्न पर अपनाने के लिए साझा किया गया है
ब. परिचालन और सिस्टम लेवल
  • SHAs, ISAs और बीमा साझेदारों के लिए धोखाधड़ी नियंत्रण और मेडिकल ऑडिट के लिए क्षमता निर्माण कार्यशाला
  • धोखाधड़ी जांच मैनुअल वर्दी और प्रभावी प्रक्रिया, डेटा पर कब्जा करने के लिए जारी किया
  • नियमित MIS और डैशबोर्ड के माध्यम से किए गए उपयोग के रुझानों की निगरानी और विश्लेषण, नियमित रूप से दुर्व्यवहार पैकेज, संदिग्ध लेनदेन/अस्पतालों को देखना
  • शीर्ष एनालिटिक्स फर्म, संदिग्ध लेनदेन और नियमों को ट्रिगर करने के लिए ’अवधारणा का सबूत’ के लिए शॉर्टलिस्ट किया जाता है, जो कि ट्रांजेक्शन मैनेजमेंट सिस्टम के शीर्ष पर नियम इंजन और कृत्रिम खुफिया परत के माध्यम से होता है।
  • मोबाइल ऐप - कैजल ऐप को फील्ड जांच और मेडिकल ऑडिट, परीक्षण तैनाती के लिए अनुकूलित किया जा रहा है
  • दुरुपयोग और रिसाव को नियंत्रित करने के लिए विकसित किए जा रहे विशिष्ट विशिष्ट दस्तावेज और चेकलिस्ट, आईटी के साथ एकीकरण
  • SHAs, ISAs के लिए दिशा-निर्देश दिशानिर्देश और क्षमता निर्माण कार्यक्रम
  • नकली वेबसाइटों के खिलाफ नज़र और कार्रवाई, भ्रामक जानकारी प्रदान करने या जनता से धन या डेटा एकत्र करने वाले मोबाइल ऐप
नेशनल एंटी फ्रॉड यूनिट

रा. स्वा. प्रा. में पीएम-जय के तहत धोखाधड़ी और दुर्व्यवहार के प्रति "शून्य सहनशीलता" दृष्टिकोण है। इसके अंत में, पीएम-जय के तहत धोखाधड़ी और दुर्व्यवहार की रोकथाम, पहचान और रोकथाम के लिए प्राथमिक जिम्मेदारी के साथ राष्ट्रीय एंटी फ्रॉड यूनिट (NAFU) की स्थापना की गई है।

योजना के प्रभावी कार्यान्वयन को सुनिश्चित करने के लिए NAFU राज्य एंट फ्रॉड यूनिट्स (SAFU) के साथ मिलकर काम करता है, पीएम-जय कार्यान्वयन में शामिल किसी भी इकाई से किसी भी धोखाधड़ी/अपमानजनक गतिविधि से मुक्त है, जैसे कि प्रदाता, लाभार्थी, ISAs या भुगतानकर्ता।

NAFU हमारी निम्नलिखित प्रमुख गतिविधियाँ करता है:

  • पीएम-जय के तहत राष्ट्रीय धोखाधड़ी-रोधी प्रयासों के लिए नेतृत्व प्रदान करना;
  • उभरती प्रवृत्तियों के आधार पर राष्ट्रीय धोखाधड़ी-रोधी ढांचे और दिशानिर्देशों का विकास, समीक्षा और अद्यतन करना;
  • राज्य-विरोधी धोखाधड़ी प्रयासों को स्थापित करने और संस्थागत बनाने में राज्यों को सलाह प्रदान करना;
  • पीएम-जय के तहत धोखाधड़ी विरोधी उपायों पर राज्यों की क्षमता निर्माण;
  • यह सुनिश्चित करने के लिए राष्ट्रीय आईटी टीम/एजेंसी के साथ संपर्क करें कि आईटी प्लेटफ़ॉर्म ट्रेंड की समीक्षा के आधार पर धोखाधड़ी ट्रिगर के साथ समय-समय पर अपडेट किया जाता है;
  • संदिग्ध मामलों/संस्थाओं की आडिट और जांच आयोजित करना;
  • पीएम-जय के अंतर्गत आने वाले समग्र सेवा उपयोग के रुझानों के साथ धोखाधड़ी/दुरुपयोग से संबंधित डेटा का पता लगाने और उनका दुरुपयोग करने के लिए फोरेंसिक अभ्यास की स्थापना;
  • राज्य-विशिष्ट धोखाधड़ी डेटा एनालिटिक्स से उभरने वाले रुझानों पर राज्यों को साक्ष्य-आधारित अंतर्दृष्टि प्रदान करना;
  • धोखाधड़ी संबंधी सभी शिकायतें, जो रा. स्वा. प्रा. को सीधे प्राप्त हो सकती हैं और राज्यों के साथ विरोधी-धोखाधड़ी के दिशानिर्देशों के अनुसार विशिष्ट राज्यों से संबंधित शिकायतें प्राप्त कर सकती हैं
  • व्हिसल ब्लोअर तंत्र, सार्वजनिक प्रकटीकरण दिशानिर्देश, और अन्य निवारक उपाय स्थापित करें।
शिकायतों का सुधार

शिकायत निवारण प्रणाली प्राकृतिक न्याय के सिद्धांतों के आधार पर सभी पीएम-जय हितधारकों की शिकायतों कों संबोधित करने के लिए डिज़ाइन की गई है, जबकि समय पर और गुणवत्ता की देखभाल के लिए कैशलेस पहुंच सुनिश्चित करना अपरिवर्तित है। इस उद्देश्य के लिए राष्ट्रीय, राज्य और जिला स्तरों पर त्रिस्तरीय शिकायत निवारण समिति का गठन किया गया है। रा. स्वा. प्रा. के सीईओ राष्ट्रीय स्तर पर अध्यक्ष होंगे जबकि रा. स्वा. प्रा. के सीईओ राज्य शिकायत निवारण समिति की अध्यक्षता करेंगे। जिला मजिस्ट्रेट या अतिरिक्त जिला मजिस्ट्रेट के रैंक का एक अधिकारी जिला शिकायत निवारण समिति का अध्यक्ष होगा। ये समितियां शिकायतों और उसकी स्थिति को ट्रैक और मॉनिटर करेंगी, इसमें शामिल पक्षों से अतिरिक्त जानकारी एकत्र करें, सुनवाई की समीक्षा करें, रिकॉर्ड की समीक्षा करें, शिकायत पर आदेश जारी करें और समिति के आदेशों का पालन सुनिश्चित करें।

पीड़ित पक्ष रा. स्वा. प्रा. द्वारा विकसित ऑफ़लाइन (पत्र) या ऑनलाइन पोर्टल (https://cgrms.pmjay.gov.in) के माध्यम से शिकायतें प्रस्तुत कर सकते हैं। अन्य संचार चैनल जैसे टेलीफोन कॉल, फैक्स, ई-मेल और SMS को भी शिकायत दर्ज करने के लिए स्वीकार किया जाता है। नेशनल कॉल सेंटर (14555/1800 111 565) कॉल सेंटर के माध्यम से प्राप्त शिकायतों को संबोधित करने के लिए शिकायत पोर्टल के लिए भी एकीकृत है। समिति सोशल मीडिया या सार्वजनिक मंचों के निष्कर्षों/रिपोर्टों के आधार पर शिकायत भी दर्ज कर सकती है। पूर्वनिर्धारित मानदंडों के आधार पर, शिकायतों को संबंधित व्यक्ति/संगठन द्वारा नियंत्रित किया जाएगा, जो कार्रवाई करने के लिए या एक उचित स्तर पर समितियों द्वारा जिम्मेदार है। लेकिन किसी भी स्तर पर, शिकायत को प्राप्ति के 30 दिनों के भीतर संबोधित किया जाना चाहिए। किसी भी पार्टी के लिए अपील करने का अधिकार निर्णय की तारीख से 30 दिनों के लिए वैध है। 30 दिनों के भीतर समिति के निर्णयों का अनुपालन न करने पर डिफॉल्टर को जुर्माना भी लगेगा। ऑनलाइन पोर्टल में संबंधित अधिकारियों को शिकायतों को नामित और ट्रैक करने और अलर्ट सिस्टम के अनुपालन की निगरानी करने के प्रावधान हैं।

कॉल सेंटर

आकार और जटिलता के रूप में दुनिया की सबसे बड़ी सरकारी-समर्थित स्वास्थ्य योजनाओं में से एक का एक महत्वपूर्ण पहलू यह है कि पीएम-जय यह सुनिश्चित करना है कि कार्यक्रम के पात्र लाभार्थी योजना का विवरण जानने के लिए पहुंच सकें, इस पर ध्यान दें। दिन या रात के दौरान किसी भी समय, विशेष रूप से आवश्यकता के समय, किसी भी समय एक प्रश्न या शिकायत को उठाएं। यदि लाभार्थियों की प्रोफ़ाइल में एक बड़ी आबादी शामिल है जो ग्रामीण आधारित है, यहां तक कि कम शिक्षित और कम जागरूक है, तो तंत्र को और अधिक सरल बनाने और आसानी से सुलभ होने की आवश्यकता है, जिसमें कम से कम प्रयास और कोई खर्च शामिल नहीं है। इसलिए, 24 अगस्त, 2018 को तत्कालीन राष्ट्रीय स्वास्थ्य एजेंसी द्वारा एक राष्ट्रीय हेल्पलाइन - 14555 की स्थापना की गई थी, जो कि लॉन्च के बाद से 24x7 चल रही है और स्थापना के बाद से 42 लाख से अधिक कॉल का जवाब दिया है। कॉल सेंटर का प्रबंधन 300 से अधिक प्रशिक्षित एजेंटों द्वारा किया जाता है जो कॉल को प्रबंधित करने के लिए चौबीसों घंटे काम करते हैं और आगे की योजना क्षमता का विस्तार करने के लिए हैं। सभी प्रमुख क्षेत्रीय भाषाओं को कॉल सेंटर टीम द्वारा समर्थित किया जाता है।

हेल्पलाइन एक टोल फ़्री है जिसका अर्थ है कि कॉल करने वाला किसी भी कॉल शुल्क को नहीं लेता है, वही रा. स्वा. प्रा. द्वारा वहन किया जाता है। 24x7x365 आधार पर संचालित, कॉल सेंटर लाभार्थियों को सेवाएं/जानकारी प्रदान करता है जैसे कि योजना के बारे में विवरण - कवरेज, लाभ, कैसे और कहाँ से लाभ प्राप्त करने के लिए, अस्पतालों का नाम और पता आदि। लाभार्थियों के अलावा, अस्पताल, आरोग्य जैसे अन्य हितधारक। मित्र और क्षेत्र के अधिकारी भी सहायता के लिए हेल्पलाइन को कॉल करते हैं।

कॉल सेंटर भी आउटबाउंड कॉलिंग में लगा हुआ है और लाभार्थियों को अस्पताल से अपनी प्रतिक्रिया पोस्ट डिस्चार्ज एकत्र करने के लिए 3 लाख से अधिक आउटबाउंड कॉल किए गए हैं, उनके अनुभव को जानने के लिए, प्रक्रिया के दौरान किसी भी कठिनाई का सामना करना पड़ता है, आदि। अस्पतालों को पीएम-जय लाभार्थियों को सेवाएं प्रदान करने के लिए समर्थन, हैंड-होल्डिंग और प्रशिक्षण के लिए उन्हें पूरा करने में मदद करने और इन अस्पतालों को पूर्व-प्राधिकरण जुटाने के लिए प्रोत्साहित करने के लिए आउटबाउंड कॉल भी किए जाते हैं।

पैकेज और दरें


यह सुनिश्चित करने के लिए कि अस्पताल ओवरचार्ज नहीं करते हैं और अलग-अलग अस्पतालों में दरें भिन्न नहीं होती हैं, सूचीबद्ध हेल्थ केयर प्रोवाइडर (EHCP) को निर्दिष्ट पैकेज दरों के आधार पर भुगतान किया जाता है। एक पैकेज में उपचार से जुड़ी सभी लागतें शामिल हैं, जिसमें अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद के खर्च शामिल हैं। निर्दिष्ट सर्जिकल पैकेज को बंडल्ड केयर (नीचे समझाया गया) के रूप में भुगतान किया जाता है, जहां बीमाकर्ता/SHA द्वारा EHCP को एक एकल समावेशी भुगतान देय होता है। मेडिकल पैकेज, हालांकि, प्रवेश इकाई (सामान्य वार्ड, एचडीयू, आईसीयू) के आधार पर प्रति दिन की दर से EHCP के लिए देय हैं, जो कुछ पूर्व-निर्धारित ऐड-ऑन अलग से देय हैं। डे-केयर पैकेज सर्जिकल पैकेजों की तरह ही देय हैं। उपचार पैकेज बहुत व्यापक हैं, लगभग 24 विशिष्टताओं के लिए उपचार को कवर करते हैं, जिसमें ऑन्कोलॉजी, न्यूरोसर्जरी और कार्डियो-थोरैसिक और कार्डियोवस्कुलर सर्जरी जैसी सुपर स्पेशियलिटी देखभाल शामिल हैं। पैकेज दर (सर्जिकल या परिभाषित डे-केयर लाभों के मामले में) शामिल हैं:

  • पंजीकरण शुल्क
  • बिस्तर शुल्क (सामान्य वार्ड)
  • नर्सिंग और बोर्डिंग शुल्क
  • सर्जन, एनेस्थेटिस्ट, मेडिकल प्रैक्टिशनर, कंसल्टेंट्स की फीस इत्यादि।
  • एनेस्थीसिया, रक्त आधान, ऑक्सीजन, ओ.टी. शुल्क, सर्जिकल उपकरणों की लागत, आदि।
  • दवाओं और औषधियों
  • कृत्रिम उपकरणों की लागत, प्रत्यारोपण (जब तक कि अलग से देय न हो)
  • पैथोलॉजी और रेडियोलॉजी परीक्षण: रेडियोलॉजी शामिल करने के लिए लेकिन एक्स-रे, एमआरआई, सीटी स्कैन आदि तक सीमित नहीं है (जैसा लागू हो)
  • रोगी को भोजन
  • पूर्व और बाद में अस्पताल में भर्ती खर्च: एक ही अस्पताल में रोगी के प्रवेश से पहले परामर्श, नैदानिक परीक्षण और दवाओं के लिए खर्च, और एक ही बीमारी/सर्जरी के लिये अस्पताल से छुट्टी के 15 दिन तक
  • EHCP में रोगी के उपचार से संबंधित कोई अन्य खर्च

जैसा कि कुछ मानदंडों के आधार पर पिछले अनुभाग में बताया गया है, अस्पतालों को अधिक राशि का भुगतान किया जा सकता है। ऐसी सर्जिकल शर्तों के लिए जिन्हें पैकेज सूची में सूचीबद्ध नहीं किया गया है, एक EHCP को 1,00,000 रुपए की सीमा तक उपचार प्रदान करने से पहले बीमाकर्ता /SHA से अनुमोदन लेने और दर तय करने की आवश्यकता होगी।

 

एचबीपी 1.0 से एचबीपी 2.0 तक का सफ़र

रोलआउट के तुरंत बाद, रा. स्वा. प्रा. ने एचबीपी 1.0 सहित एबी पीएम-जय के विभिन्न पहलुओं पर हितधारकों और विभिन्न अन्य स्रोतों से प्रतिक्रिया प्राप्त करना शुरू कर दिया। एचबीपी पर प्राप्त फ़ीडबैक की अधिकांशता को निम्नलिखित प्रमुखों के अंतर्गत रखा जा सकता है:

  • कई पैकेजों के लिए दी जाने वाली पैकेज दरें प्रक्रियाओं की लागत को कवर करने के लिए अपर्याप्त थीं
  • पैकेजों का दोहराव एक ही विशेषता के भीतर और विशिष्टताओं में देखा गया
  • पैकेजों के नामकरण के लिए प्रयुक्त शब्दावली असंगत थी
  • प्रक्रियाओं के कुछ चल रहे राष्ट्रीय स्वास्थ्य कार्यक्रमों के साथ अतिव्यापी थे
  • कुछ उच्च अंत प्रक्रियाओं/जांच/ दवाओं को एचबीपी 1.0 में शामिल नहीं किया गया है
  • कुछ उपचारों की अनुपलब्धता के कारण, अनिर्दिष्ट पैकेजों के तहत बहुत सारी प्रक्रियाएँ बुक की जा रही थीं

 

एचबीपी 2.0 के तहत पैकेज और दरों का विकास

अप्रैल 2019 के महीने में रा. स्वा. प्रा. की पहली गवर्निंग बोर्ड की बैठक में हितधारकों और एबी पीएम-जय के विभिन्न पहलुओं के विभिन्न स्रोतों से प्राप्त सभी चिंताओं और प्रतिक्रिया पर विचार-विमर्श किया गया। सकल विसंगतियों को दूर करने हेतु एचबीपी के युक्तिकरण के लिए रा. स्वा. प्रा. को आज्ञा दिया गया।

इस उद्देश्य के लिए, 24 विशेषज्ञ समितियों का गठन किया गया। ऑन्कोलॉजी पैकेज की समीक्षा के लिए रा. स्वा. प्रा. और टाटा मेमोरियल हॉस्पिटल (टीएमएच) के बीच समझौता ज्ञापन पर हस्ताक्षर किए गए। स्वास्थ्य अनुसंधान विभाग (डीएचएस) “भारत में स्वास्थ्य सेवाओं की लागत” (सीएचएसआई) का अध्ययन कर रहा था, 8 विशिष्टताओं के लिए सार्वजनिक क्षेत्र के अस्पतालों से डेटा संग्रह पूरा हो चुका था। डीएचआर ने रा. स्वा. प्रा. के साथ इन अंतरिम परिणामों को साझा करने के लिए सहमति व्यक्त की। एचबीपी मूल्य निर्धारण के युक्तिकरण के लिए विचार-विमर्श के दौरान इनपुट के रूप में विशेषज्ञ समितियों को ये परिणाम प्रदान किए गए थे (कृपया एनेक्स 1 देखें: विशेषज्ञ समिति को दिए गए इनपुट और मांगे गए निर्णय)। हेल्थ बेनिफिट पैकेज (एचबीपी ) के युक्तिकरण के अभ्यास में प्रारंभिक चरण तीन अलग-अलग प्रक्रियाओं का उपयोग करके किए गए थे जो प्रवाह चार्ट में विस्तृत हैं - "एचबीपी के युक्तिकरण की प्रक्रिया।

नियत प्रक्रिया के बाद, सिफारिशों को रा. स्वा. प्रा. के शासी बोर्ड को प्रस्तुत किया गया। रा. स्वा. प्रा. के शासी बोर्ड ने निम्नलिखित बदलावों को मंजूरी दी:

  • 270 पैकेज की कीमत में वृद्धि
  • 57 पैकेज की कीमत में कमी
  • मूल स्तर पर 469 पैकेज की कीमत को बनाए रखें
  • 237 नए पैकेजों का परिचय
  • 43 मौजूदा पैकेजों का स्तरीकरण
  • 554 मौजूदा पैकेजों को बंद करना
  • राष्ट्रीय परिवार कल्याण कार्यक्रम के तहत सेवाएं प्रदान करने के रूप में टूबेक्टॉमी और नसबंदी के पैकेज को बंद करना।
  • मोतियाबिंद के पैकेज मौजूदा बीमारी के बोझ और मोतियाबिंद अंधापन के प्रसार को कम करने के लिए देश की प्रतिबद्धता को ध्यान में रखते हुए तय किए गए थे।
  • गवर्निंग बोर्ड द्वारा यह निर्णय लिया गया कि 270 पैकेजों की पैकेज दरों में वृद्धि को 10% से कम किया जायेगा।

 

पैकेज पर राज्यों को लचीलापन

राज्य के स्वामित्व वाली स्वास्थ्य बीमा योजना वाले राज्य सभी पैकेजों के लिए अपनी दरें रख सकते हैं। हालाँकि, उन्हें पीएम-जय सूची में निर्दिष्ट 1,391 पैकेजों का पालन करना आवश्यक है। सूची को अपनी स्वयं की योजना से अतिरिक्त पैकेजों के आधार पर विस्तारित किया जा सकता है जो राष्ट्रीय पैकेज मास्टर का हिस्सा नहीं थे।

पीएम-जय के अलावा कोई स्वास्थ्य योजना वाले राज्य संदर्भ पैकेजों को नहीं अपना सकते हैं, जैसे कि 10 प्रतिशत की सीमा में कीमतों में संशोधन, सार्वजनिक अस्पताल में भर्ती के लिए प्रक्रियाओं का आरक्षण, अनिवार्य पूर्व-प्राधिकरण के तहत अतिरिक्त पैकेज आदि। राज्यों में अपनी आवश्यकताओं के अनुसार पैकेज जोड़ने या दरों को संशोधित करने का लचीलापन होता है; इसके अलावा, उनके पास पूर्व-प्राधिकरण की शर्तों को बदलने और सार्वजनिक अस्पताल की सूची को संशोधित करने के लिए केवल पैकेज हैं जो किसी भी दुरुपयोग को रोकने के लिए तैयार किए गए थे। स्वास्थ्य लाभ पैकेजों की संशोधित सूची देखने के लिए यहां क्लिक करें

 

एचबीपी 2.0 के लाभ
  • एचबीपी 2.0 में ऐसी विशेषताएं हैं जो पैकेजों की कम गणना को ध्यान में रखते हुए पहले की तुलना में रोग की स्थितियों और प्रक्रियाओं दोनों को बढ़े हुए कवरेज की सुविधा प्रदान करती हैं। जो सुविधाएँ इस विस्तारित कवरेज की सहायता करती हैं वे हैं स्तरीकरण, क्रॉस स्पेशियलिटी पैकेज, पैकेज में कई प्रक्रियाएँ आदि। यह विश्लेषण के लिए डेटा उपलब्धता पर समझौता किए बिना पैकेजों के चयन में PMAMs पर बोझ को कम करने की उम्मीद है।
  • कुछ पैकेज अब एचबीपी 1.0 में दूसरे पैकेज के 50% प्रतिपूर्ति के सिद्धांत के विपरीत 100% प्रतिपूर्ति पर एक प्राथमिक पैकेज के साथ बुक करने की अनुमति है। इसके अलावा, कुछ पैकेजों की पहचान स्टैंड-अलोन पैकेज के रूप में की गई है, जिसका अर्थ है कि उन्हें किसी अन्य पैकेज के साथ बुक नहीं किया जा सकता है।
  • कुछ प्रक्रियाओं में एक पैकेज में शामिल 15 दिनों की सीमा से परे लंबे समय तक/कई अनुवर्ती कार्रवाई की आवश्यकता होती है। ऐसी प्रक्रियाओं के लिए, देखभाल की निरंतरता सुनिश्चित करने के लिए अनुवर्ती पैकेज शामिल किए गए हैं।
  • धोखाधड़ी और दुर्व्यवहार की संभावनाओं को कम करने के लिए एचबीपी 2.0 में कुछ विशेषताएं पेश की गई हैं। कुछ मामलों में, अनुक्रमिक पैकेजों की बुकिंग के लिए समय अंतराल को परिभाषित किया गया है, अधिकतम संख्या में अनुमेय प्रत्यारोपण का निर्माण किया गया है, एक व्यक्ति द्वारा एक पैकेज बुक किए जाने की अधिकतम संख्या को परिभाषित किया गया है। अन्य विशेषताओं जैसे स्टैंड-अलोन पैकेजों की पहचान, और विशिष्टताओं के आधार पर दरों के मानकीकरण से अपकोडिंग के लिए प्रोत्साहन को कम करने की उम्मीद है।
  • एचबीपी 2.0 में आसान और अधिक सटीक पैकेज बुकिंग के लिए 3-स्तरित आईटी अनुकूलन है। यह पैकेज के उपयोग और इसकी निगरानी के बेहतर विश्लेषण और बेहतर डैशबोर्ड की अनुमति देता है। वैज्ञानिक नामकरण और कोडिंग एचबीपी 2.0 को एकरूपता और देश भर में बेहतर स्वीकार्यता की ओर मजबूत करते हैं।

अस्पताल सुचिबद्ध्ता


पीएम- जय के तहत स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं की आपूर्ति को लाभ देने के लिए पूर्व-चयनित, सुसज्जित और अच्छी तरह से तैयार अस्पतालों के माध्यम से सुनिश्चित किया जाना चाहिए। इसके अलावा, अस्पतालों को भूगोल पर पर्याप्त रूप से वितरित किया जाना चाहिए ताकि पात्र परिवारों तक इष्टतम पहुंच सुनिश्चित हो सके।

पीएम- जय के तहत बढ़ी हुई मांगों को पूरा करने के लिए और लाभार्थियों को गुणवत्ता देखभाल सुनिश्चित करने के लिए, अस्पतालों का एक नेटवर्क बनाए रखना और विकसित करना अनिवार्य है जो गुणवत्ता मानकों और मानदंडों के अनुरूप हो। इससे पूर्व-खाली आधार पर अस्पतालों की सुचिबद्ध्ता की आवश्यकता होती है, ताकि लाभार्थियों को उनके अधिकारों का सबसे सुविधाजनक, कैशलेस और गुणवत्ता वाले तरीके से सम्मानित किया जा सके।

सुचिबद्ध्ता मानदंड

आपूर्ति पक्ष की विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए (लगभग 71 प्रतिशत अस्पताल 25 बेड से कम क्षमता और गैर-विशिष्ट सामान्य नैदानिक देखभाल की पेशकश के साथ प्रोप्राइटरशिप व्यवसायों के रूप में चल रहे हैं), दो प्रकार के सुचिबद्ध्ता मानदंड विकसित किए गए हैं। ये मानदंड अन्य सरकारी वित्त पोषित स्वास्थ्य बीमा योजनाओं, देखभाल की गुणवत्ता और नैदानिक स्थापना अधिनियम 2011 से संबंधित राज्य-विशिष्ट नियमों में प्रचलित अभ्यास के अनुभव के आधार पर विकसित किए गए हैं।

सुचिबद्ध्ता के लिए विस्तृत मानदंड www.pmjay.gov.in पर उपलब्ध हैं

  • सामान्य मानदंड - उन अस्पतालों के लिए जो आईसीयू और आपातकालीन सेवाओं के साथ या बिना गैर-विशिष्ट सामान्य चिकित्सा और शल्य चिकित्सा देखभाल प्रदान करते हैं।
  • विशेष मानदंड (नैदानिक विशिष्टताओं के लिए) - प्रत्येक विशेषता के लिए, मानदंडों के एक विशिष्ट सेट की पहचान की गई है। पीएम-जय के तहत, एक अस्पताल को जोखिम का चयन करने की अनुमति नहीं है, जिसका अर्थ है कि वह चयनित विशिष्टताओं के लिए आवेदन नहीं कर सकता है और पीएम-जय लाभार्थियों को सभी विशिष्टताओं की पेशकश करने के लिए सहमत होना चाहिए जो इसके द्वारा पेश किए जाते हैं। हालांकि, एक विशेष नैदानिक सेवा प्रदान करने के लिए, अस्पताल में आवश्यक विशिष्ट अवसंरचना और एचआर होना आवश्यक है, जैसा कि उसी के लिए पीएम-जय के तहत विकसित विशेष मानदंडों में उल्लेख किया गया है।
  • पीएम-जय में अस्पताल सुचिबद्धता की प्रक्रिया

    पीएम-जय अस्पतालों के सुचिबद्धता के लिए दो-स्तरीय कार्यप्रणाली निर्धारित करता है जो ऑनलाइन, पारदर्शी और कुशल है और प्रक्रिया के सभी चरणों के लिए पूरी तरह से स्वतंत्र है। राज्य अस्पताल के सुचिबद्धता की पूरी प्रक्रिया की स्थिति में हैं और उनके पास इस संबंध में अंतिम निर्णय लेने की शक्ति है। राज्य स्तर पर, राज्य स्वास्थ्य एजेंसी के तहत एक राज्य पैनल समिति (एसईसी) की स्थापना की गई है। जिला स्तर पर, एक जिला सुचिबद्धता कमेटी (DEC) की स्थापना की गई है।

    Process of hospital empanelment image

    प्रत्येक सुचिबद्ध अस्पताल को लाभार्थियों के लिए एक समर्पित हेल्प डेस्क स्थापित करने की आवश्यकता होती है, जिसे सुचिबद्ध स्वास्थ्य सेवा प्रदाता (EHCP) द्वारा नियुक्त एक समर्पित कर्मचारी द्वारा संचालित किया जाता है। इन हेल्प डेस्क स्टाफ को प्रधानमंत्री आरोग्य मित्र (पीएमएएम) कहा जाता है और उनकी भूमिका अस्पतालों में लाभार्थियों के उपचार की सुविधा के लिए है। प्रत्येक सुचिबद्ध अस्पताल को एक विशिष्ट आईडी भी मिलती है।

    • अस्पतालों को ऑनलाइन आवेदन करना होगा जो कि नि: शुल्क है। आवेदन की प्रगति को ऑनलाइन भी ट्रैक किया जा सकता है।
    • डीईसी द्वारा ऑनलाइन आवेदनों की जांच की जाती है और अस्पतालों का भौतिक सत्यापन किया जाता है।
    • इस सत्यापन के बाद, डीईसी, एसईसी को अस्पताल को मंजूरी देने या अस्वीकार करने के लिए एक सिफारिश प्रस्तुत करता है। अंतिम निर्णय के बारे में निर्णय क अधिकार एसईसी के पास है।
    • निरंतर अस्पतालों में गुणवत्ता में सुधार और अन्य प्रोत्साहन

      पीएम-जय उच्च गुणवत्ता मानकों की प्राप्ति के लिए निरंतर अस्पतालों को प्रोत्साहित करने के लिए प्रोत्साहित करता है। ये प्रोत्साहन निश्चित रूप से अस्पतालों के लिए उक्त गुणवत्ता मानकों को प्राप्त करने के लिए एक प्रेरणा हैं। पैकेज दरों के ऊपर और ऊपर अस्पतालों को के तहत निम्नलिखित प्रोत्साहन प्रदान किए जा रहे हैं

    • समानुपाती के समय एक अस्पताल को NABH मान्यता प्राप्त नहीं होना चाहिए, लेकिन अगर पीएम-जय के सहयोग से अस्पताल में प्रवेश स्तर NABH मान्यता प्राप्त होती है, तो उसे 10 प्रतिशत उच्च पैकेज दरों का भुगतान किया जाता है। इसी तरह, पूर्ण मान्यता प्राप्त करने वाले अस्पताल को 15 प्रतिशत अधिक भुगतान किया जाता है।
    • शिक्षण संस्थानों से जुड़े अस्पताल (मेडिकल, पीजी और डीएनबी पाठ्यक्रम) 10 फीसदी अधिक पैकेज के हकदार हैं।
    • इसके अलावा, अयोग्य क्षेत्रों में लाभार्थियों तक पहुंचने के लिए अस्पतालों को बढ़ावा देने के लिए, पीएम-जेएवाई उन अस्पतालों के लिए 10% अधिक पैकेज दरों के साथ आया है जो कि आकांक्षी जिलों में स्थित हैं।
    राष्ट्रीय स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता (NHCP)

    हालाँकि, राज्य अस्पतालों के सुचिबद्धता के प्रभारी हैं, वहाँ प्रख्यात तृतीयक देखभाल अस्पताल और विशेष देखभाल अस्पताल हैं जो स्वास्थ्य और परिवार कल्याण मंत्रालय (MoHFW) या किसी अन्य विभाग के तहत सीधे उत्कृष्टता के स्वायत्त संस्थानों के रूप में कार्य करते हैं। ऐसे अस्पतालों के सबसे लोकप्रिय उदाहरण एम्स, सफदरजंग अस्पताल, जेआईपीएमईआर, पीजीआई चंडीगढ़, आदि हैं। राष्ट्रीय स्वास्थ्य प्राधिकरण (एनएचए) ने प्रत्येक सुविधा के साथ एक समझौता ज्ञापन पर हस्ताक्षर करके इन अस्पतालों को सीधे सूचीबद्ध किया है। इसके अलावा, राष्ट्रीय राजधानी क्षेत्र (NCR) के सभी NABH मान्यता प्राप्त निजी अस्पतालों को सेवा प्रदाताओं के नेटवर्क को व्यापक बनाने के लिए रास्वाप्रा द्वारा सीधे सुचिबद्ध किया गया है। MoHFW द्वारा प्रबंधित सरकारी अस्पतालों के अलावा अस्पतालों के नेटवर्क को बढ़ाने की दिशा में एक बड़ा कदम है।